单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病 例讨论,胸腔积液,病 例讨论 胸腔积液,1,患者，青年男性，,26,岁，职业工人，江西宜春人。,入院时间,2019-10-18,主诉：呼吸困难伴胸痛,14,天。,病史,患者，青年男性，26岁，职业工人，江西宜春人。病史,2,现病史（,1,）,患者14天前在家中受凉后出现呼吸困难，有气促，自诉胸部有水泡声，感胸痛，位于两侧胸部，疼痛轻微能忍，多于活动后呼吸加深时出现胸痛，休息后呼吸平稳时胸痛缓解，疼痛持续数分钟,，有咳嗽，不剧，咳白色粘痰，量多，易咳出，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无咯血，无乏力盗汗。,现病史（1）患者14天前在家中受凉后出现呼吸困,3,现病史（,2,）,曾自服消炎药治疗（具体药物不详），未见明显好转，后患者因去外地出差未行诊治，昨来我院门诊就诊，查胸部,CT,示：“两肺下叶炎性纤维灶，两侧胸腔积液，结核性？请结合临床”，遂拟“胸腔积液”收住我科。,现病史（2）曾自服消炎药治疗（具体药物不详），未见明显好转，,4,现病史（,3,）,一般情况：患者神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，大小便正常，近期,1,月体重未见明显增减。,现病史（3）一般情况：患者神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，大,5,既往史,患者否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性疾病，否认肝炎、肺结核等传染病史。否认药物食物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。有吸烟史，,20,支,/,天*,7,年，未戒，有饮酒史,7,年，主要为啤酒，平均,1000ml/,天，未戒。,患者已婚，妻子体健，育有,1,子,1,女，均体健。父母、兄弟姐妹体健，无遗传性疾病家族史。,既往史患者否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性疾病，否认肝炎、,6,入院查体,体温,36.8,摄氏度，脉搏,86,次,/,分，呼吸,18,次,/,分，血压,119/73mmHg,神志清，精神可，扁桃体未见肿大，,两下肺呼吸音明显减弱，,两肺未闻及罗音，心率,86,次,/,分，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，,NS(-),，双下肢无明显水肿。,入院查体体温 36.8摄氏度，脉搏 86次/分，呼吸 18次,7,门诊辅助检查：,（,2019.10.17,本院）胸部,CT,：两肺下叶炎性纤维灶，,两侧胸腔积液,，结核性？请结合临床。,门诊辅助检查：（2019.10.17本院）胸部CT：两肺下,8,胸部,CT,胸部CT,9,胸腔积液病例讨论22239张课件,10,胸腔积液病例讨论22239张课件,11,胸腔积液病例讨论22239张课件,12,实验室检查,大便常规：无殊。,凝血功能：血浆凝血酶原时间测定,13.90,秒，国际标准化比率,1.13,，纤维蛋白原,5.28g/L,，,D-D,二聚体,4.39g/ml,。,血常规：白细胞计数,(WBC)6.26109/L,，嗜中性粒细胞比率,(Neu)0.560,，嗜酸性粒细胞比率,(Eos)0.051,，血红蛋白,(Hb)149g/L,，血小板计数,(PLT)292109/L,，,血小板压积,0.30,。,2019.10.19,实验室检查大便常规：无殊。2019.10.19,13,实验室检查,血生化：前白蛋白,167.0mg/L,，谷丙转氨酶,11u/L,，,白蛋白,39.4g/L,，尿素,3.48mmol/L,，肌酐,70.7mol/L,，,尿酸,533mol/L,，磷酸肌酸激酶,290U/L,，低密脂蛋白胆固醇,1.67mmol/L,，钾,4.92mmol/L,。,病房尿常规：白细胞,(,镜检,)1-3/,高倍，红细胞,(,镜检,),阴性,/,高倍，尿酮体 阳性,(1+),，尿蛋白定性 弱阳性,(,），中性粒细胞酯酶 弱阳性,(,）。,乙肝三系均阴性。,2019.10.19,实验室检查血生化：前白蛋白 167.0mg/L，谷丙转氨酶1,14,实验室检查,痰液常规检查：革兰染色,革兰阳性球菌,为主，白细胞,2-5/,高倍。,一般细菌涂片检查：,革兰阳性球菌,为主。,肿瘤标志物、降钙素原：癌胚抗原,1.19ng/ml,，,神经元特异性烯醇化酶,19.23ng/ml,，,细胞角蛋白,19,片段,1.48ng/ml,，降钙素原,0.020ng/ml,。,C,反应蛋白：,C-,反应蛋白,21.2mg/L,。,2019.10.19,实验室检查痰液常规检查：革兰染色 革兰阳性球菌为主，白细胞,15,实验室检查,胸腹水常规检查：颜色,红色,，,白细胞计数,2460.000106/L,，红细胞计数,260000106/L,，,李凡他试验 阳性（,1+,）,。,腺苷脱氨酶（胸水）：腺苷脱氨酶,15.7U/L,。,胸腹水乳酸脱氢酶：胸腹水乳酸脱氢酶,374.000U/L,。,2019.10.19,实验室检查胸腹水常规检查：颜色 红色，白细胞计数 2460.,16,实验室检查,痰液浓缩集菌抗酸菌检测：,未找到抗酸杆菌,。,急诊动脉血气分析：,pH 7.40,，二氧化碳分压,38mmHg,，氧分压,106mmHg,，氧饱和度,99%,，碳氧血红蛋白,2.500%,，脱氧血红蛋白,0.70%,。,急诊血常规：,白细胞计数,(WBC)6.7109/L,，嗜中性粒细胞比率,(Neu)0.620,，嗜酸性粒细胞比率,(Eos)0.050,，血红蛋白,(Hb)156g/L,，,血小板计数,(PLT)336109/L,，血小板压积,0.33,。,2019.10.20,实验室检查痰液浓缩集菌抗酸菌检测：未找到抗酸杆菌。2019.,17,实验室检查,急诊凝血功能检查：血浆凝血酶原时间测定,14.40,秒，国际标准化比率,1.13,，纤维蛋白原,5.80g/L,，,D-D,二聚体,2.90g/ml,。,胸水查肿瘤标志物：癌胚抗原,0.63ng/ml,，糖类抗原,12-5 3.34U/ml,，,神经元特异性烯醇化酶,13.60ng/ml,，,细胞角蛋白,19,片段,17.82ng/ml,。,结核感染,T,细胞检测：,结核感染,T,细胞检测,45.9pg/ml,。,术前三项：,HIV,抗体,(,初筛,),阴性，丙肝病毒抗体 阴性，梅毒螺旋体特异性抗体 阴性。,2019.10.20,实验室检查急诊凝血功能检查：血浆凝血酶原时间测定 14.40,18,实验室检查,血沉：血沉,29mm/h,。,胸水找抗酸杆菌：,未找到抗酸杆菌,。,痰液找抗酸杆菌：,未找到抗酸杆菌,。,胸水细菌培养：,无细菌生长，,L,型细菌培养未生长，未检出真菌,。,抗,O,类风湿因子：抗链球菌溶血素,O 61.90IU/ml,，类风湿因子,10,个,/LP,，柱状上皮细胞 未见，白细胞,+/LP,，正常菌群生长，未检出致病性细菌，未检出真菌，未检出嗜血杆菌。,急诊,CRP,：,C,反应蛋白,137.34mg/L,，,白细胞计数,(WBC)7.0109/L,，嗜中性粒细胞比率,(Neu)0.726,，嗜酸性粒细胞比率,(Eos)0.019,，血红蛋白,(Hb)159g/L,，红细胞计数,(RBC)5.711012/L,，血小板计数,(PLT)254109/L,，血小板压积,0.24,。,2019.10.22,实验室检查痰液细菌培养：鳞状上皮细胞 10个/LP，柱状上,20,特殊检查,（,2019.10.18,本院）心电图：,1.,窦性心律不齐。,（,2019.10.19,本院）腹部泌尿系,B,超：肝脾胰肾输尿管前列腺未见异常。,（,2019.10.21,本院）内科胸腔镜：,右侧胸膜广泛粘连,、,局部壁层胸膜不规则隆起,（请结合临床及病理）。,特殊检查,21,胸腔积液病例讨论22239张课件,22,住院期间治疗：,入院当天,10.18,安排明日胸膜腔穿刺术,治疗：予以沐舒坦、厄多斯坦胶囊化痰等治疗。,住院期间治疗：入院当天10.18安排明日胸膜腔穿刺术,23,住院期间治疗：,入院后第,1,天,10.19,2019.10.19 11,：,00,行胸膜腔穿刺术,核对信息无误后，以右腋后线第,7,肋上缘穿刺点，进行常规消毒铺巾后，予,2%,利多卡因局部浸润麻醉至壁层胸膜，边回吸边进针，,抽得暗红色胸腔积液约,20ml,，,考虑胸水性质为陈旧性出血,。考虑操作安全性，予以停止操作，消毒后盖以敷贴，联系,B,超室，行超声引导下穿刺引流术。,住院期间治疗：入院后第1天10.192019.10.19,24,2019.10.19 16,：,30,在,B,超室行超声引导下行胸腔穿刺引流术，,双侧,胸腔均抽出,暗红色胸腔积液,，术后留置右侧胸引管。,余治疗同前。,2019.10.19 16：30在B超室行超声引导下行胸腔,25,住院期间治疗：,入院后第,2,天,10.20,今日予抽胸水,200ml,送检。,拟明日行,胸腔镜检查术,。,余治疗同前。,住院期间治疗：入院后第2天10.20今日予抽胸水200ml送,26,住院期间治疗：,入院后第,3,天,10.21,09,：,30,行,胸腔镜检查术，,过程顺利。,术后患者感胸部穿刺口,隐痛,，有咳嗽咳痰，无畏寒发热，无头晕头痛等不适。,治疗：术后予右胸腔闭式引流，临时予心电血压氧饱和度监护,2,小时。,住院期间治疗：入院后第3天10.2109：30行胸腔镜检查术,27,住院期间治疗：,入院后第,4,天,10.22,患者感胸痛予,塞来昔布胶囊止痛，创口有渗血予巴曲亭针止血及换药。,14:00,患者出现,体温 升高,达,37.6(,耳温,),，予查急诊血常规、急诊,CRP,及血培养。,住院期间治疗：入院后第4天10.22,28,住院期间治疗：,入院后第,5,天,10.23,疼痛较剧改曲马多片止痛。,14:00,出现发热，体温达,39,，感畏寒，无寒战，予吲哚美辛塞肛、葡萄糖氯化钠针补液。,查体：右下肺呼吸音稍低，左肺呼吸音清，未及啰音。,住院期间治疗：入院后第5天10.23,29,住院期间治疗：,入院后第,6,天,10.24,疼痛缓解停曲马多片,今日体温恢复正常。,住院期间治疗：入院后第6天10.24,30,鉴别诊断,患者两侧胸腔积液，病因需考虑：,（,1,）恶性胸膜间皮瘤。,（,2,）肺癌或其他部位癌侵犯胸膜。,（,3,）结核性胸膜炎。,（,4,）其他依据不足但是要考虑的如肺栓塞、肺血管炎、血管肉瘤。,鉴别诊断患者两侧胸腔积液，病因需考虑：,31,恶性胸膜间皮瘤,恶性胸膜间皮瘤，目前认为与石棉接触有关。临床分为局限型和弥漫型。,弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，其临床特点是进行性胸痛、呼吸困难、血性胸水及胸膜增厚，此外尚有乏力、体重减轻及刺激性咳嗽；,X,线胸片检查,胸膜呈不规则状、波浪状起伏，或结节状增厚,。此病不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，与慢性炎症引起胸膜增厚不同。,32,恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤，目前认为与石棉接触有关。临床分,肺癌或其他部位癌侵犯胸膜,肺癌合并胸膜转移,乳腺癌合并胸膜转移,恶性淋巴瘤：霍奇金病（,HD,）、非霍奇金淋巴瘤（,NHL,）、淋巴肉瘤等,梅格斯（,meigs,）综合征：盆腔肿瘤（绝大多数为卵巢纤维瘤）合并腹水与胸水，,33,肺癌或其他部位癌侵犯胸膜肺癌合并胸膜转移33,肺癌或其他部位癌侵犯胸膜,恶性肿瘤侵犯、转移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤,中老年多见,原发部位肿瘤症状,血清：,神经元特异性烯醇化酶,19.23ng/ml,，细胞角蛋白,19,片段,1.48ng/ml,。,胸水：,神经元特异性烯醇化酶,13.60ng/ml,，细胞角蛋白,19,片段,17.82ng/ml,。,34,肺癌或其他部位癌侵犯胸膜恶性肿瘤侵犯、转移至胸膜：肺癌、乳腺,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎,最常见,多为青壮年,起病急或亚急性，突然胸痛，针刺样,常伴有结核毒血症状,胸腔积液的症状和体征,渗出液，淋巴细