单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,黄疸中医标准化治疗课件,1,黄疸,是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证。,其中目睛黄染尤为本病的重要特征。,2.概 念,黄疸2.概 念,2,目睛黄染为什么是本病的重要特征,？,2.概 念,目睛黄染为什么是本病的重要特征？2.概 念,3,黄帝内经,伤寒论,杂病论,诸病源候论,卫生宝鉴,最早提出黄疸病名、病因病机、症状等。,“溺黄赤,安卧者,黄疸,;,目黄者曰黄疸,.,”,“,溽暑湿热相搏,民病黄瘅,.,”,将黄疸分为,黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸和黑疸,等五疸。,提出,阳明发黄和太阴发黄,。,阐明,“黄家所得，从湿得之。”,开始运用茵陈蒿汤、茵陈五苓散、茵陈四苓散等方剂治疗。,最早提出急黄,“脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加，故卒然发黄,心满气喘，命在顷刻,故云急黄”。,总结了前人的经验，进一步明确,湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄。,将阳黄和阴黄的辨证论治系统化。,3.历代医家认识,黄帝内经伤寒论杂病论诸病源候论卫生宝鉴,4,景 岳 全 书,沈 氏 尊 生 书,关幼波临床经验选,提出了“胆黄”病名,认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证,.,”,初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。,认识到黄疸可有传染性及严重的预后转归，提出瘟黄,“天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”,提出黄疸的发生和湿痰、热毒、血瘀有密切关系,“治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散”,3.历代医家认识,景 岳 全 书 沈 氏 尊 生 书关幼波临床经验,5,4.西医相关疾病,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,阻塞性黄疸,与西医所述黄疸意义相同,急、慢性肝炎,肝硬化,胆囊炎等,4.西医相关疾病溶血性黄疸与西医所述黄疸意义相同急、慢性肝炎,6,4.西医相关疾病,溶 血 性 黄 疸 病 因 分 类,先天性,后天性,一、红细胞膜缺陷（膜分子病）,一、细胞免疫学改变,遗传性球形、椭圆形口形和棘形细胞增多症等,药物性溶血，新生儿溶血病等,二、酶缺陷,二、膜发育不良,红细胞糖酵解通路缺陷、谷胱甘肽代谢酶缺陷等,阵发性夜间血红蛋白尿,三、珠蛋白合成和结构异常,三、膜化学改变,地中海贫血等,肝衰、尿毒症、甲亢；药物、毒物、毒素；感染：疟原虫等,四、其他,四、膜损伤改变,红细胞生成性卟啉病等,微血管病性管内凝集性溶血等,五、理化因素：高烧、烧伤、烫伤等,六、其他：脾亢、白血病、肿瘤,4.西医相关疾病溶 血 性 黄 疸 病 因 分 类先天性后天,7,4.西医相关疾病,1,2,3,4.西医相关疾病123,8,5.病因病机外感湿热疫毒,湿热疫毒,蕴结中焦,湿热交蒸于肝胆,脾胃运化失常,肝失疏泄，胆液不寻常道,目身小便俱黄,黄 疸,浸淫肌肤,下注膀胱,自口而入,5.病因病机外感湿热疫毒湿热疫毒蕴结中焦湿热交蒸于肝胆脾胃,9,损伤脾胃,胆汁外溢,黄 疸,饥饱失常,嗜酒无度,运化失职,湿浊内生,郁而化热,熏蒸肝胆,5.病因病机酒食所伤,圣济总录黄疸门:“大率多因酒食过度,水谷相并,积于脾胃,复为风湿所搏,热气郁蒸,所以发为黄疸.”,损伤脾胃胆汁外溢黄 疸饥饱失常嗜酒无度运化失职湿浊内生郁而,10,胁痛、癥积等病,损肝伤脾,胆汁外溢,黄 疸,瘀血阻滞,湿热残留,湿遏瘀阻,5.病因病机病后续发,张氏医通杂门:“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦。”,胁痛、癥积等病损肝伤脾胆汁外溢黄 疸瘀血阻滞湿热残留湿遏瘀,11,湿浊阻滞,中阳偏盛,中阳不足,湿从寒化,湿从热化,阳 黄,阴 黄,湿热阻滞,寒湿凝滞,5.病因病机阴阳从化,热度内盛,湿蕴化毒,急 黄,疫毒炽盛,湿浊阻滞中阳偏盛中阳不足湿从寒化湿从热化阳 黄阴,12,5.病因病机,外感湿热疫毒,内伤饮食、劳倦,病后续发,病 因,先由脾胃,而后影响肝胆,胆液不循常道外溢（入血）而发黄,病 机,湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，以湿邪为主,病 邪,脾胃肝胆 邪实为主,湿热寒湿多见,病 位,病 性,5.病因病机外感湿热疫毒,内伤饮食、劳倦,病后续发病 因,13,5.病因病机,脾不升清,胃不降浊,脾胃运化失职,肝失疏泄,胆汁郁滞,胆汁入血,泛溢肌肤,染于白睛,下注膀胱,身 黄,目 黄,尿 黄,病 理,生 理,脾主升清,肝之疏泄,胃主降浊,胆汁排泄,5.病因病机脾不升清胃不降浊脾胃运化失职肝失疏泄胆汁郁滞胆汁,14,金匮要略:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者为难治.”,5.病因病机,预后转归,阳黄病程较短,消退较易;阴黄病程缠绵,收效较慢,阳黄湿重于热者,消退较缓,可迁延为阴黄,急黄病情重笃,常可危及生命,若久病不愈,可酿成癥积、鼓胀,金匮要略:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反,15,6.1 诊断依据,目黄、身黄、小便黄,主 症,食欲减退,恶心呕吐,胁痛腹胀,次 症,有外感湿热疫毒,内伤酒食不节,或胁痛、癥积病史,病 史,6.1 诊断依据目黄、身黄、小便黄主 症食欲减退,恶心呕吐,16,黄疸,萎黄,病因,感受时疫毒邪、饮食所伤、脾胃虚弱、瘀血、砂石阻滞,大失血或重病之后,病机,湿浊阻滞，胆液外溢,气血不足，血不华色,主症,目黄、身黄、溲黄,身面皮肤萎黄不华，无目黄,兼症,恶心呕吐、腹胀纳呆、大便不调,眩晕、气短、心悸,辨黄疸与萎黄,6.2 病证鉴别,黄疸萎黄病因感受时疫毒邪、饮食所伤、脾胃虚弱、瘀血、砂石阻滞,17,辨阳黄、阴黄与急黄,阳 黄,阴 黄,急 黄,预后良好 病情凶险 病情缠绵,湿热中阻 热毒内迫 寒湿困阻,证候特征,病 机,病 因,预 后,湿热 热毒 寒湿,鲜明如橘,口干发热,小便短赤,大便秘结,舌苔黄腻,脉弦数,黄色如金,发病迅速,神昏，谵语,衄血、便血,舌质红绛,苔黄燥,晦暗如烟熏,脘闷腹胀,畏寒神疲,口淡不渴,舌淡，苔白腻,脉濡缓或沉迟,6.2 病证鉴别,湿热中阻 热毒内迫 寒湿困阻,湿热 热毒 寒湿,辨阳黄、阴黄与急黄阳 黄阴 黄急 黄 预后良好 病,18,6.3 相关检查,尿常规、肝功能、肝炎病毒指标,实验室检查,超声、,CT,、,MRI,影像学检查,消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、,肝穿刺活检,其他检查,6.3 相关检查尿常规、肝功能、肝炎病毒指标实验室检查超声、,19,7.1 治疗原则,黄 疸,祛湿邪利小便,阳黄,偏治在胃,清胃利湿,注意保护阴液,阴黄,偏治在脾,健脾温中利湿,注意保护阳气,急黄,清热解毒，凉营开窍,均要注意调整肝脾功能，活血化瘀,7.1 治疗原则黄 疸祛湿邪利小便阳黄偏治在胃清胃利湿 阴,20,方药,麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹,麻黄、薄荷、连翘、黄芩、,藿香、白蔻仁、石菖蒲、赤小豆、,梓白皮、滑石、木通、杏仁、,茵陈、生姜、大枣、甘草等,治法：清热化湿，佐以解表。,症状,黄疸初起，目白睛微黄或不明显，小便黄，脘腹满闷，不思饮食，,伴有恶寒发热，头身重痛，乏力,舌苔黄腻，脉浮弦或弦数,7.2 辨证论治阳黄,湿热兼表证,方药治法：清热化湿，佐以解表。症状7.2 辨证论治阳,21,方药,茵陈蒿汤加减,茵陈蒿、栀子、大黄、黄柏、,连翘、垂盆草、蒲公英、茯苓、,滑石、车前草,治法：清热通腑，利湿退黄,症状,身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结,舌苔黄腻，脉弦数,7.2 辨证论治阳黄,热重于湿证,方药治法：清热通腑，利湿退黄 症状7.2 辨证论治,22,方药,茵陈五苓散合甘露消毒丹加减,藿香、白蔻仁、陈皮、茵陈蒿、,车前子、茯苓、苡仁、黄芩、,连翘,治法：利湿化浊运脾，佐以清热,症状,身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢。,舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。,7.2 辨证论治阳黄,湿重于热证,方药治法：利湿化浊运脾，佐以清热 症状7.2 辨证,23,方药,大柴胡汤加减,柴胡、黄芩、半夏、大黄、,枳实、郁金、佛手、茵陈、,山栀、白芍、甘草,治法：疏肝泄热，利胆退黄,症状,身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，,舌红苔黄，脉弦滑数。,7.2 辨证论治阳黄,胆腑郁热证,方药治法：疏肝泄热，利胆退黄 症状7.2 辨证论治,24,方药,千金犀角散加味,水牛角、黄连、栀子、大黄、,板兰根、生地、玄参、丹皮、,茵陈、土茯芩,治法：清热解毒，凉血开窍,症状,发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦燥抽搐，或见吐血、便血，或肌肤瘀斑。,舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。,7.2 辨证论治阳黄,疫毒发黄证,方药治法：清热解毒，凉血开窍 症状7.2 辨证论治,25,方药,茵陈术附汤加减,附子、白术、干姜、茵陈、,茯苓、泽泻、猪苓等,治法：温中化湿，健脾和胃,症状,身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴,舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟,7.2 辨证论治阴黄,方药治法：温中化湿，健脾和胃 症状7.2 辨证论治,26,饮食方面，要讲究卫生，避免不洁（节）饮食,8 预防与调摄,预 防,对有传染性的病人，要进行隔离消毒，防止传染。,注意起居有常，不妄作劳，以免损伤正气。,具有传染性的黄疸病流行期间,可积极进行预防服药,与黄疸的性质、体质强弱、治疗护理等因素有关。,饮食方面，要讲究卫生，避免不洁（节）饮食8 预防与调摄预,27,发病初期,应卧床休息,急黄者须绝对卧床,恢复期和慢性病者可适当参加体育活动。,8 预防与调摄,调 摄,保持心情舒畅，有助于病情康复。,进食富于营养而易消化的饮食。,密切观察脉证变化，以防变证发生。,发病初期,应卧床休息,急黄者须绝对卧床,恢复期和慢性病者可适,28,9 医案分析,张某，女，15岁，以发热伴上腹不适9天，尿黄3天，于1996年2月27日入院。,入院后体温持续升高，波动在39.1-40.5血象不高，经多联抗生素治疗无效。2周后恶心、呕吐、纳少，第3周出现腰肾区压痛，腹水，抗HAV IgM两次阳性，抗-CMV两次阳性，HBV、HCV、HEV均阴性，肝功能：ALT 450U/L，AST 274U/L，ALP 520U/L，TBIL 410.6mol/L,DBIL 281.1mol/L，Pt延长。,9 医案分析 张某，女，15岁，以发热伴上腹不适9天，,29,9 医案分析,诊断：亚急性重型肝炎（甲肝病毒与巨细胞病毒重叠感染）、胆道感染、原发性腹膜炎。,予以保肝、降酶、退黄、抗感染治疗收效不满意，特请会诊。症见高烧不退，皮肤、巩膜黄染，口干欲饮，气急腹胀，大便干结，尿色深黄，胁下胀痛，神倦思睡，苔黄薄腻，舌质红绛，中部偏干少津，脉来濡数。此乃疫黄。,9 医案分析 诊断：亚急性重型肝炎（甲肝病毒与巨细胞病毒,30,9 医案分析,治则：凉血活血，清热解毒，利湿退黄,茵陈20g 生大黄9g（后下）黑山栀10g 郁金10g,白茅根20g 赤芍12g 丹皮10g 丹参10g,川石斛15g 鸡骨草15g 垂盆草15g 车前草15g,柴胡6g 炒黄芩10g,9 医案分析 治则：凉血活血，清热解毒，利湿退黄,31,9 医案分析,马某，男，38岁，以“间断乏力15年，低热1月，身目尿黄1周”于2007年12月23日入院,入院症见：身目尿黄，黄色深重，晦暗，脘腹痞满，纳差，乏力，鼻塞，发热，恶寒，头身疼痛，口干不欲饮，小便量可，大便黄软，日一次，夜眠欠安。查体：肝掌、蜘蛛痣（+），腹水征（+），舌质暗紫，苔白腻，舌下脉络显露，脉弦滑。,9 医案分析 马某，男，38岁，以“间断乏力15年，低热,32,9 医案分析,入院查:HBsAg,HBcAb(+),HBV-DNA:4.65104copy/ml 抗-HCV(),抗HEV(+),抗HAV(),EB病毒IgM(+),副流感病毒IgM(+),巨细胞病毒IgG(+),肝功能:ALT:1118U/L,AST:738