单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,蚌医一附院 重症医学科,段立彬,安徽省2023版病历书写标准,病历书写根本要求,1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。涂改、伪造病历内容或复制导致的严峻错误 丙级,2.产科病历必需有新生儿脚印和母亲右手拇指印，新生儿性别标注准确 缺新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新手儿性别错误 丙级,病历书写根本要求,3.标准使用医学术语，字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式标准。标注页码，页面洁净，每页有患者姓名、病案号等根本信息。排序正确，内容齐全，不缺页、少页 整页缺失 丙级,4.病历内容客观，同份病历前后不得自相冲突,病历书写根本要求,5.用阿拉伯数字书写日期和时间，承受24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟,6.各种记录包括计算机打印病历应有书写医师的亲笔签名，不得仿照或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录必需经本院执业医师批阅、修改并签名,病历书写根本要求,7.修改时用双线划在错字上，保存原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名,8.使用蓝黑、碳素墨水笔，耍需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔。上级医师批阅修改和签名用红色黑水笔，每页修改不得超过3处,病案首页,要求各工程填写完整、正确、标准、不得缺项、漏项,1.首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、血型等重要信息不得错写或漏写,2.诊断、手术操作名称要求填写完整不得填写错误,3.首页及病历中诊断部位左右错误导致严峻后果丙级,4.首页不得缺科主任或治疗组长签名。,入院记录,入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成，书写形式符合要求 缺入院记录或未在24小时内完成或非执业医师书写 丙级,1.一般工程：填写齐全、准确,2.主诉：,1不超过20个字，能导出第一诊断,2病症及持续时间，原则上不用诊断名称代替,入院记录,3.现病史,1发病状况：记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱病症、可能的缘由或诱因,2主要病症特点及其进展变化状况：按发生的先后挨次描述主要病症的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演化进展状况,3伴随病症：记录伴随病症，描述伴随病症与主要病症之间的相互关系,入院记录,4发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外承受检查与治疗的具体经过及效果，对患者供给的药名、诊断和手术名称需加以引导“”以示区分,5发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况,6与本次疾病虽无严密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，在现病史后另一段予以记录。,入院记录,4.既往史,记录一般安康状况、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等,入院记录,5.个人史、婚育史、月经史、家族史,1记录诞生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史,2婚姻状况、结婚年龄、配偶安康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄，月经量、痛经及生育等状况,3父母、兄弟、姐妹安康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病,入院记录,6.体检检查,1工程齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压；一般状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及五官、颈部、胸部胸廓、肺部、心脏、血管、腹部肝、脾等、直肠、肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等,2与主诉现病史相关的查体工程有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检工程充分,3专科检查状况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录具体,入院记录,7.帮助检查,记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查号,8.初步诊断入院诊断,1诊断合理，疾病名称标准，主要清晰。对待查病例应列出可能性较大的诊断,2患者入院后48小时内有主治医师的入院诊断,9.医师签名：本院执业医师书写并签名,病程记录,1.首次病程记录,1由经治医师或值班工程师在患者入院8小时内完成 缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录 丙级,2病例特点：对病史、体检检查和帮助检查进展全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性觉察和具有鉴别诊断意义的阴性病症和体征等。要求重点突出，规律性强,病程记录,3诊断依据及鉴别诊断拟诊分析：依据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进展分析；对下一步诊治措施进展分析,4诊疗准备：提出具体的检查及治疗措施安排,病程记录,日常病程记录,1病危患者依据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟。病重患者至少2天记录1次。病情稳定的患者，至少3天记录1次,2新患者入院后连续记录3天病程记录,3记录患者的病情变化状况，包括患者自觉病症、体征、分析其缘由,4记录重要的帮助检查结果及临床意义,病程记录,5记录所实行的诊疗措施、医嘱更改内容及理由,6记录向患者及其近亲属告知重要事项及其意愿，必要时请患方签名,7实习医生书写的病程记录必需由有上级医师按规定的时限签改,8输血当天病程记录中记录输血适应证、输血种类及量，有无输血反响,9患者出院后24小时内应有上级医师评估同意出院的病程记录,病程记录,3.上级医师首次查房,1患者入院48小时内完成上级医师查房记录,2记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析其缘由,3记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗准备等,病程记录,4.日常上级医师查房记录,记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等,5.有创诊疗操作记录,在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺当、有无不良反响，术后留意事项及是否向患者说明，操作医师签名有创诊疗操作无记录 乙级,病程记录,6.会诊记录,1常规会诊48小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊完毕后即刻完成会诊记录有会诊医嘱无会诊记录单 乙级,2申请会诊记录：应当简要记载患者病情及诊疗状况、申请与会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等,3会诊记录：包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等,4申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行状况,病程记录,7.疑难病例争论,对确诊困难或疗效不准确病例准时进展争论。内容包括争论日期、主持人和主任或副高以上医师、参与人员姓名及专业技术职务、具体争论意见及主持人小结意见等 对确诊困难或疗效不准确病例未进展争论 乙级,病程记录,8.抢救记录,在抢救完毕后6小时内完成。内容包括病情变化状况、抢救时间及措施、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间应记录到分钟记录内容无抢救记录或未在抢救完毕后6小时内完成 乙级,病程记录,9.交接班记录、转科记录、阶段小结,1交接班记录：交班的接班医师分别对患者病情及诊疗状况进展简要总结，交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成，内容符合要求,2转科记录：转出记录在转科前完成，人科记录在患者入科后24小时内完成，内容符合要求,病程记录,3阶段小结：患者住院时间较长，经治医师每月必需对患者的病情进展总结，内容包括：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、诊疗准备、医师签名等 缺阶段小结 乙级,病程记录,10.病重病危患者护理,1由护士依据相应专科护理特点书写 缺病重病危患者护理记录 丙级,2内容包括患者姓名、科别、住院病历号或档案号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量，体温、脉搏、呼吸、血压等病情观看、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟,病程记录,11.术前小结,1级及1级以上手术在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。包括病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、留意事项，并记录手术者术前查看患者相关状况等,病程记录,12.术前争论记录,11级及1级以上手术在术前24小时内完成手术前争论。1-2级手术依据状况由治疗组进展术前争论，3-4级及以上手术和危重、致残、新手术、特殊手术等全科争论，疑难简洁者在全科争论的前提下进展全院争论，并要求手术者参与未按规定要求进展术前争论或手术者未参与 丙级,2对拟实施手术方式和术中可能消逝的问题及应对措施进展争论,3内容包括术前预备状况、手术指征、手术方案、可能消逝的意外及防范措施、参与争论者的姓名及专业技术职务、具体争论意见及主持人小结意见、争论日期、记录者的签名等,病程记录,4特殊、重大、新手术必需由科室申请并报医务处审批 缺批文 乙级,5请院外专家会诊或手术必需由科室申请并报医务处审批 缺批文 乙级,病程记录,13.手术记录,1由手术者书写，术后24小时内完成；特殊状况下由第一助手书写时，必需有手术者签名缺手术记录或未在术后24小时内完成 丙级,2包括一般工程姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中消逝的状况及处理等,3使用人体值入物者病历中应有植入医疗器械使用登记表含条形码缺植入医疗器械使用登记表含条形码丙级,病程记录,14.术后首次病程记录,1由参与手术的医师在患者术后即时完成，并连续记录3天 缺术后首次病程记录乙级,2内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特殊留意观看的事项等,病程记录,15.麻醉术前访视记录,11级及以上手术由麻醉医师术前完成麻醉术前访视并进展麻醉前评估 缺麻醉术前访视记录 丙级,2包括姓名、性别、年龄、科别、住院号病案号，患者一般状况、简要病史、与麻醉相关的帮助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需留意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期,病程记录,16.麻醉记录,11级及以上手术由麻醉医师完成。并进展麻醉中病情评估缺麻醉记录 丙级,2内容包括患者一般状况、术前特殊状况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开头及完毕时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发状况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等,病程记录,17.麻醉术后访视记录,11级及以上手术由麻醉医师术后完成。并进展麻醉后病情评估缺麻醉术后访视记录 丙级,2包括姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号、患者一般状况麻醉恢复状况、糊涂时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等、如有特殊状况应具体记录，麻醉医师签字并填写日期,病程记录,18.手术风险评估记录,1由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在术前24小时内对病情进展手术风险评估，评估后在相应的栏目中签名缺手术风险评估记录 丙级,2手术风险标准依据是依据手术切口清洁程度、麻醉分组，手术持续时间这3个变量进展计算其手术的风险分级,病程记录,19.手术安全核查记录,1由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开头前和离室前进展核对、确认并签字缺手术安全核查记录 丙级,2核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进展核对的记录，输血的患者还应对血型、用量进展核对,病程记录,20.手术物品器械清点记录,体腔内手术必需有手术物品器械清点记录，由手术者、器械护士、巡回护士在手术完毕前清点后准时完成缺手术物品器械清点记录 丙级,21.病危重通知书,病危重通知书各项填写完整，1式2份，1份交给患者，1份归入病历保存 有病危重医嘱无病危重通知书 乙级,出院、死亡记录,1出院记录在患者出院后24小时内完成缺出院记录或未在规定时间内完成 丙级,2死亡记录在患者死亡后24小时内完成缺死亡记录或未在规定时间内完成 丙级,3出院死亡记录内容包括入院日期、出院死亡时间、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院死亡诊断、出院死亡状况、出院医嘱死亡缘由等。含病理号、MR