单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第四军医大学唐都医院妇产科,杨华光 副教授,围生期心肌病诊治进展,第四军医大学唐都医院妇产科围生期心肌病诊治进展,一、正确认识妊娠期心脏病,发生率为1.06 死亡率为0.73,产科四大死亡原因之一,充分认识、正确处理，是降低母婴死亡的关键,一、正确认识妊娠期心脏病发生率为1.06 死亡率为0.7,二、围生期心脏病定义,“,健康,”,妇女，妊娠后3月到产后,6,月内的心力衰竭,充血型心脏病，急性心力衰竭,发生率不高，但病死率高达25%,50%,二、围生期心脏病定义“健康”妇女，妊娠后3月到产后6月内的心,病理改变,心脏明显扩大，左室扩张最为明显,心肌活检：心肌炎性改变：散在单核细胞浸润，心内膜增厚、不同程度的纤维化,附壁血栓,病理改变心脏明显扩大，左室扩张最为明显,病理生理,心肌收缩力减弱：体循环、肺循环淤血,心腔扩张：关闭不全,传导系统病变：心律失常,附壁血栓：组织栓塞,病理生理心肌收缩力减弱：体循环、肺循环淤血,可能的病因学,自身免疫性疾病,病毒感染,可能的病因学 自身免疫性疾病,三、诊断要点,三、诊断要点,1.,排除性的诊断,合并先天性心脏病,合并风湿性心脏病,妊娠期高血压疾病性心脏病,贫血性心脏病,1.排除性的诊断合并先天性心脏病,2.,心功能不全表现,夜间常胸闷、气短，被迫坐位呼吸,轻微活动即感心慌、胸闷、气短，甚至白色或粉红色泡沫状痰、咯血、劳力性晕厥,休息状态下心率在,110,次,/min,以上，呼吸,20,次,/min,以上，排除其他原因所致,紫绀，心脏杂音，心律失常如奔马率，心界明显扩大，肺动脉高压，肺底闻及湿啰音,2.心功能不全表现夜间常胸闷、气短，被迫坐位呼吸,围产期心肌病诊治进展课件,围产期心肌病诊治进展课件,3.,与妊娠生理变化区分,正常妊娠时可有下肢浮肿，过度活动后可有轻度心悸、气短，心界轻度扩大（妊娠中晚期心脏容积增加,10%,），肺动脉瓣区、心尖区及锁骨下区可闻及收缩期杂音，第一心音亢进，第二心音分裂(妊娠晚期)，不要误诊为心脏病,3.与妊娠生理变化区分正常妊娠时可有下肢浮肿，过度活动后可有,4.,早期心衰的诊断,走路、上楼梯等活动后或半夜，胸闷、气急,安静时呼吸,20,次,/,分，心率,110,次,/,分,肺底部小水泡音，咳嗽后仍存在,心电图轻微异常,心脏超声见房室充盈改变,注意,：,“,上感表现,”,与,“,早期心衰,”,4.早期心衰的诊断走路、上楼梯等活动后或半夜，胸闷、气急,5.,临床特点,孕前无器质性心脏病史，心力衰竭时无明显诱因,多见于年长、多胎、长期营养不良者,在妊娠后期、产后3,6个月发病，80%发生于产后3月,主要表现为左心衰,部分有脏器栓塞表现，肺动脉栓塞可引起休克和猝死,围产儿并发症,5.临床特点孕前无器质性心脏病史，心力衰竭时无明显诱因,6.,辅助检查,心电图缺乏特异性：非特异性,T,波和,ST,段异常，,Q,T,间期延长，有异常,Q,波，心律失常以室早多见,超声心动图对诊断颇有帮助,心腔明显扩大，博动普遍减弱,射血分数低于,0.45,（正常为,0.56,0.78,）,左室短轴缩短率低于,30,个别可见附壁血栓,6.辅助检查心电图缺乏特异性：非特异性T波和ST段异常，Q,四、围产期心肌病处理,四、围产期心肌病处理,治疗原则,控制心力衰竭：减轻心脏,后、前,负荷,适时终止妊娠,治疗原则控制心力衰竭：减轻心脏后、前负荷,1.,孕期处理,早期心力衰竭经治疗，约,1/3,1/2,患者可以完全恢复,因此早期监测、初次治疗非常重要,临床医生应该引起注意,1.孕期处理早期心力衰竭经治疗，约1/31/2患者可以完全,早期治疗,定期产检，充分休息，保证睡眠,加强营养、补充维生素,改善心脏收缩力、控制心力衰竭,ATP,、辅酶,A,、肌苷、,1,6-,二磷酸果糖改善心脏代谢,正确评估病情,早期治疗定期产检，充分休息，保证睡眠,心脏功能评价,I,级：一般活动不受限制，无症状,II,级：一般活动略受限制，休息时无症状,III,级：一般活动显著受限制，休息时无不适,或有心衰病史者,IV,级：不能进行任何活动，休息时有心衰现象,心脏功能评价I 级：一般活动不受限制，无症状,可以妊娠：心脏病变较轻，心功能,级，既往无心衰史，无其他并发症者,不宜妊娠：心脏病变较重，心功能级以上、既往有心衰史、有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎等,主要死因：,心力衰竭、,严重感染,妊娠耐受能力评价,可以妊娠：心脏病变较轻，心功能级，既往无心衰史，无其他,孕12周前：人流,孕12周后：钳刮或引产（先控制心衰）,妊娠28周后：剖宫产或剖宫取胎，,不适宜继续妊娠者,孕12周前：人流不适宜继续妊娠者,2.,抗心衰治疗,2.抗心衰治疗,奇迹出现了,休息：可减轻心脏负荷,体位：半坐位、坐位，两下肢下垂,饮食：少食多餐，易消化、清淡，限制钠盐,呼吸道管理：,导管或面罩吸氧、必要时加压给氧,改善换气功能：除泡剂的应用,一般治疗,奇迹出现了休息：可减轻心脏负荷一般治疗,急性心力衰竭治疗,休息：心功能不全者,绝对卧床6个月,持续或加压给氧,镇静剂：避免使用吗啡，慎用度冷丁,洋地黄应用：长期用药，直至分娩，注意纠正低血钾,激素治疗：免疫抑制剂，口服泼尼松60,mg/,日,对症治疗：包括纠正心律失常、抗凝治疗等,急性心力衰竭治疗休息：心功能不全者绝对卧床6个月,定期产前检查，及早发现心衰的早期征象,充分休息、避免过劳和情绪激动,高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐饮食,积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素如贫血、妊高征、维生素,B,缺乏、心律失常等，预防感染,早期心衰，选用作用和排泄快的地高辛 0.25,mg,，,bid,，不要求达到饱和量，病情好转后停药,慢性心力衰竭治疗,定期产前检查，及早发现心衰的早期征象慢性心力衰竭治疗,围产期心肌病诊治进展课件,2.,适时终止妊娠,自觉症状,心功能评价,有无肺动脉高压,血氧饱和度、氧分压,即使心功能良好，无明显心慌，终止妊娠时机也应在,36,周左右，不宜超过,38,周,2.适时终止妊娠自觉症状,经阴道分娩：心功能级以下者，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者,剖宫产：心功能级以上者；宫颈条件不好者；另有产科指征者；心功能,级，估计产程不顺利者,没有把握时，宁可放宽手术适应症指征,3.,终止妊娠方式,经阴道分娩：心功能级以下者，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良,第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪，适当应用镇静剂；密切注意生命体征，一旦发现心衰，马上处理；产程开始即应给予抗生素预防感染,第二产程：避免屏气，阴道助产以缩短第二产程,第三产程：立即腹部放置沙袋，防止产后出血,经阴道分娩,第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪，适当应用镇静剂；密切,麻醉：以不明显降低患者血压为原则,手术既快又慢,减少术中出血,控制输液量，尤其是胶体量,术中慎用催产素,剖宫产术中,麻醉：以不明显降低患者血压为原则剖宫产术中,加强呼吸道管理，维护通气和换气功能,控制输液量以及输液速度，,1500ml/,天,避免产后出血等并发症,镇痛措施,控制感染、支持疗法,避免低血容量性状态,剖宫产术后,加强呼吸道管理，维护通气和换气功能剖宫产术后,原因：禁食、麻醉扩张血管、补液不足等,病理生理：有效血循环量不足,表现：,心率过快,、心音低钝，血压下降、尿量减少，发热等，容易被误诊为再次心衰,与再次心衰鉴别：,尿量、尿比重、血色素、血球压积、出入量、,100ml,生理盐水试验,治疗：,快速补充平衡液等,低血容量性状态,原因：禁食、麻醉扩张血管、补液不足等低血容量性状态,产褥期的防治,产后3日内尤其24小时内仍是发生心衰的危险时期，须密切监护,广谱抗生素应用至产后1周,心功能级者，不宜哺乳,产褥期的防治产后3日内尤其24小时内仍是发生心衰的危险时期，,五、预 后,心脏缩小到正常，未再有心衰，可再次妊娠。约占50%。,反复心衰，心脏反复增大，多在几年内死亡，不宜再次妊娠,心脏持续增大、心衰持续存在，预后极差，随时可能死亡,取决于扩张的心脏能否恢复到正常体积,五、预 后心脏缩小到正常，未再有心衰，可再次妊娠。约占50,谢谢！,谢谢！,