,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,乳腺癌改良术后,护理查房,1,乳腺癌改良术后1,目 录,一、病史简介,二、体检,三、相关检查,四、相关知识,五、护理诊断,六、健康指导,2,目 录 一、病史简介2,一、病史,患者，陈华凤，女，,44,岁，于一年前无明显诱因下无意中发现右乳肿块，未予处理，近半年出现肿块压痛，,2010,年,1,月,12,日门诊拟右乳肿块收住院。入院后积极完善术前各项检查，于,1,月,18,日在局麻,+,气管内全麻下行右乳癌根治术，术后右胸壁置有乳胶管一根接负压吸引器，每日引流淡血性液体约,50-80ml,，治疗上给与抗炎、止血等对症处理，今为术后第三天,。,3,一、病史 患者，陈华凤，女，44岁,二、体检,患者神志清楚，入院时,T:36.5 P80 R20 BP120/88mmHg,，身高,162cm,，体重：,79Kg,，全身皮肤粘膜未见明显黄染，心肺（,-,），腹平软，腹壁静脉无显露，肝脾脏肋下未及，双下肢无水肿。,专科体检：右乳内下与内上交界近乳头处可及,2x2cm,大小肿块，界欠清，有轻度压痛，活动性差，质硬，腋窝未及肿大淋巴结，锁骨上下未及肿大淋巴结。,4,二、体检 患者神志清楚，入院时T:36,二、体检,乳房检查,光线明亮，病人端坐，两侧乳房充分暴露，以便对比,一、,视诊,（,1,）形状、大小 （,2,）乳房皮肤的改变（,3,）乳头的内陷和抬高，一侧乳头近期内陷有临床意义,二、扪诊,（,1,）经期后进行 （,2,）乳房下垂取平卧位（,3,）检查者用平坦的手指掌面轻柔扪摸,（,4,）应循序对乳房外上、外下、内下、内上各象限及中 央区作全面检查。（,5,）扪诊的重点在于了解有无肿块及其性质 （,6),乳头溢液的检查,(7),局部淋巴结检查,5,二、体检乳房检查5,三、相关检查,术前：胸片、心电图及各化验正常,钼靶摄片：,彩超示：,中冰冻：右侧乳腺浸润性导管癌,6,三、相关检查术前：胸片、心电图及各化验正常6,四、相关知识,乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国占全身各种恶性肿瘤的,7%-10%,，,仅约,1-2%,的乳腺患者是男性。通常发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤。男性乳腺癌罕见。,7,四、相关知识 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之,四、相关知识,病因,：,内分泌因素：多发生在,40-50,岁，以更年期和绝经前后的妇女多见，可能与雌酮及雌二醇含量提高有关，月经初潮早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳癌发病均相关,家族史：生母或同胞姐妹患有乳癌为高危因素,其他：高脂肪饮食、肥胖、乳腺良性疾病、环境因素均可能为乳癌发病原因。,8,四、相关知识病因：8,病 理,（一）,病理分型,特殊类型癌,非浸润性癌,（导管原位癌和小 叶原位癌）,其它罕见癌,（,炎性乳腺癌和,乳头湿疹样乳腺癌,）,浸润性非特殊癌,（,最常见占,70%-80%,）,早期浸润性癌,（,早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌,占,10%,）,浸润性特殊癌,（,乳头状癌、髓样癌、腺样囊性,）,9,病 理（一）病理分型特殊类型癌非浸润性癌（导管原位癌和小,1,3,直接浸润,癌细胞沿导管或筋膜间隙直接进入皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。,淋巴转移,（1）癌细胞经胸大肌外侧淋巴管,同侧腋窝淋巴结,锁骨下淋巴管锁骨上淋巴结胸导管（左）或右淋巴管导管静脉远处转移,（2）癌细胞向内侧淋巴管胸骨旁淋巴结,锁骨上淋巴结 静脉远处转移,2,血液转移,最常见的远处转移依次为：肺、骨、肝。在骨骼中，则依次为：椎体、骨盆、股骨。,病理（二）,转移途径,10,13直接浸润淋巴转移 （2）癌细胞向内侧淋巴管胸骨,临床表现,腋窝淋巴结肿大,乳房肿块,乳房外形的改变,乳腺癌,压迫及转移症状,11,临床表现 腋窝淋巴结肿大乳房肿块乳房外形的改变乳腺癌压,临床表现,皮肤酒窝征,橘皮样变,12,临床表现皮肤酒窝征橘皮样变12,临床表现,1.,乳房肿块,早期：无痛性、单发小肿块，质硬、表面不光滑,好发于乳房外上象限,(50%),中央区,20%,晚期：肿块固定 侵犯胸膜于胸大肌，固定于胸,壁不易推动,卫星结节、铠甲胸、皮肤破溃,13,临床表现 1.乳房肿块13,临床表现,2.,乳房外形改变,乳头内陷：癌肿侵犯乳管,酒窝征,：癌肿侵及,Cooper,韧带，使皮肤凹陷,桔皮样改变,：淋巴管内癌栓致淋巴水肿,14,临床表现2.乳房外形改变14,临床表现,3.,乳头溢液,血性分泌物,914%,是乳癌，溢液伴肿块多为乳癌,4.,转移征象,淋巴转移：最常见方式，最初见同侧腋窝淋,巴结，锁骨上淋巴结转移,内脏转移：胸痛、咳嗽,黄疸、肝大，腰背痛,恶病质,15,临床表现3.乳头溢液15,特殊形式乳癌,炎性乳癌（,inflammatory breast carcinoma),症状,：乳房明显增大，皮肤充血，发红、发热犹如急性炎症,乳头湿疹样癌,(Paget,carcinoma of the breast),症状,：乳头刺痒、灼痛,接着出现慢性湿疹性病变,16,特殊形式乳癌 炎性乳癌（inflammatory brea,（一）影响学检查,1、,X,线：,乳房钼靶,X,线摄片,普查方法，发现早期乳房癌,2、,B,超,3、近红外线扫描,4、热图像,（二）细胞学和活体组织病理检查,（三）乳腺导管内镜检查,【,辅助检查,】,17,（一）影响学检查【辅助检查】17,【,处理原则,】,手术治疗为主，辅以化疗、放疗、内分泌、生物等综合治疗措施,。,1,手术治疗：,最根本的治疗方法。,(1),乳房癌改良根治术：适用于,、期乳腺癌病人。,1）改良1式：保留胸大肌及,胸小肌的根治术。,2）改良2式：保留胸大肌切除,胸小肌的根治术。,18,【处理原则】手术治疗为主，辅以化疗、放疗、内分泌、生物等综合,（,2,）保留乳房的乳腺癌切除术：,适用于乳房单个肿瘤直径,3cm,，距离乳头,3cm,以上；,腋窝淋巴结无转移；钼靶摄,片示局限钙化灶；年龄,35,岁。,（,3,）乳腺癌根治术,（,4,）单纯乳房切除术,（,5,）保留乳房的乳房癌切除术,19,（2）保留乳房的乳腺癌切除术：19,【,临床分期,】,乳腺癌的临床分期采用国际抗癌联（,UICC,）,建议的,T,（,原发癌瘤）、,N,（,局部淋巴结）、,（,远处转移）。2003年,UICC,制定乳腺癌,TNM,分期方法。,期：癌肿2,cm,，,无腋淋巴转移。,期：癌肿5,cm,，,已有腋淋巴转移。,期：凡癌组织有锁骨上、下淋巴结转移或患侧上肢有水肿者。,期：凡癌组织发生远距离转移者。,20,【临床分期】乳腺癌的临床分期采用国际抗癌联（UICC）建议的,乳癌,TNM,分期,国际抗癌联盟(UICC)乳腺癌TNM分期方法：,T（原发癌瘤）,T0：原发癌未查出,Tis：原位癌,T1：癌瘤直,径小于等于,2cm,T2：癌瘤直,径大于,2cm小于等于5cm,T3：大于5cm,N（局部淋巴结）,N0：同侧腋窝无肿大淋巴结,N1：同侧腋窝有肿大淋巴结,（,1-3,）,，尚可推动,N2：同侧腋窝肿大淋巴结,（,4-9,）,，,融合,或与周围组织粘连,N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移,M（远处转移）,M0：无远处转移,M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移,21,乳癌TNM分期国际抗癌联盟(UICC)乳腺癌TNM分期方法：,治疗措施,2,、,化学疗法,：,早期，联合。,(CMF,方案,),手术后一周，环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶，静脉给药，第一天第八天给药一次，间隔四周再进行第二个疗程，化疗6个疗程。（,CAF,方案）环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶，静脉给药。,3,、激素疗法。癌细胞中有雌激素受体和孕酮受体，常用雌激素拮抗剂（三苯氧胺）,4,、放射疗法,5,、生物治疗,22,治疗措施2、化学疗法：早期，联合。(CMF方案)手术后一周，,五、护理诊断,术前,1,、焦虑、恐惧：与惧怕癌症、担心手术及预后有关,护理目标：病人焦虑情绪改善，积极配合手术治疗。,护理措施：,1,）热情接待病人，妥善安置病人。,2,）介绍环境、医院制度、床位医生及责任护,士，告知医院物品的使用及成功的术例和手,术医生的资历。,3,）讲解疾病及治疗的相关知识，鼓励患者配,合各项检查及治疗。,4,）加强护患沟通，了解病人所想所需。,护理评价：患者目前情绪稳定，,1.18,手术顺利进行。,23,五、护理诊断术前23,五、护理诊断,2,、知识缺乏：对即将进行的手术不了解,护理目标：病人能了解术前的相关知识，主动配合完成术,前准备。,护理措施：,1,）告知术前相关检查的目的和注意事项。,2,）多与病人沟通，讲解手术的重要性及相关,注意事项。,3,）做好术前病人的各项准备工作：,皮试、备皮、备血、禁食水、胃肠道准备。,护理评价：病人主动配合术前各项检查，手术顺利进行，,1.18,停止。,24,五、护理诊断2、知识缺乏：对即将进行的手术不了解24,五、护理诊断,术后,1,、,清理呼吸道无效：与全麻、呼吸道分泌物增加及切口疼痛,有关,护理目标：病人呼吸平稳，呼吸道通畅。,护理措施：,1,）全麻未清醒时，给予去枕平卧、头偏向一侧。,2,）吸氧、吸痰。,3,）指导进行有效咳嗽、咳痰，或遵医嘱应用化痰,药物及雾化吸入，促进排痰。,4,）病情允许，协助翻身拍背。,5,）保持室内空气清新。,护理评价：术后病人呼吸道通畅，无明显咳嗽、咳痰，,1.20,日停止,.,25,五、护理诊断术后25,五、护理诊断,2,、疼痛：与手术创伤及引流管牵拉有关。,护理目标,:,患者疼痛减轻。,护理措施：,1,）与病人适当的交谈、教其听音乐等一些转移,注意力的方法。,2,）协助病人取舒适体位，以缓解疼痛。,3,）按摩背部，增加舒适感。,4,）疼痛剧烈时，遵医嘱给予镇痛药物。,5,）妥善固定胸壁乳胶管，防牵拉。,护理评价：患者术后第二天主诉疼痛减轻。,26,五、护理诊断2、疼痛：与手术创伤及引流管牵拉有关。26,五、护理诊断,3,、,自我形象紊乱：与乳房缺失引起形体形象改变有关,护理目标：患者及家属能适应乳房缺失的形体改变。,护理措施：,1,）给与患者心理上的支持，帮助患者树立自,信心，树立积极正确的生活态度。,2,）指导其丈夫多关心体贴病人，鼓励双方坦,诚相待，诱导正向观念，接受其形体形象的,改变。,3),告知患者术后,3,月可装义乳，以弥补形体的,改变。,护理评价：患者及家属目前能适应形体形象的改变。,27,五、护理诊断3、自我形象紊乱：与乳房缺失引起形体形象改变有关,五、护理诊断,4,、知识缺乏,(,有废用综合征的危险,),与手术影响手臂及关节活动、术后患肢活动不当有关。,护理目标：患者及家属掌握术后康复知识。,护理措施：,1,）术后,24,小时内及术后,1-5,天：活动手指及腕部，可做伸指、握、拳、屈腕等锻炼，避免外展上臂。,2,）术后第,6,天，解开胸带，将患肢放置在腹部呈内收内旋状，适时抬头挺胸。,3,）术后,7-10,天，患肢呈内收内旋状，在健侧肢体的的托扶下从颈前触摸到健侧肩部或耳部，适时用患肢梳头。,4,）术后,10-14,天，患肢在健侧肢体的的托扶下从颈后触摸到健侧肩部或耳部。,5,）术后,2,周，加大肩部活动范围，如爬墙运动,。,护理评价：患者及家属掌握术后功能锻炼的相关知识。,28,五、护理诊断4、知识缺乏(有废用综合征的危险)与手术影响,五、护理诊断,5,、潜在并发症：皮瓣坏死、皮下积液、右上肢肿胀,护理目标：无并发症发生,护理措施：,1,）术后切口盐袋,1000g,压迫,24,小时，手术部,位绷带加压包扎,7-10,日松紧度能容一指，,减少创腔，使皮瓣与胸壁紧贴以利愈合。,2,）告知患者术后,5,日内患侧上肢制动，以免,皮瓣滑动，,3,）注意观察皮瓣的血供情况,4,）,维持,胸壁乳胶管的有效引流,5,）观察引流液的颜色