,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,高处坠落伤导致脾破裂患者的急救护理,高处坠落伤导致脾破裂患者的急救护理,护理查房,相关知识,概述,致伤因素,临床特点,治疗护理原则,入院情况,病情变化,患者现状,抢救护理流程,搬运与转运,相关知识,汇报病史,护理查房,查房流程,相关知识 汇报病史护,病史汇报,病史汇报,入院情况介绍,患者将成功、男、,30,岁，于,2017.05.02.10:35AM,由,120,送入我科，平车推入抢救室。入院时患者神志清，面色苍白,R20,次分,四肢湿冷、口唇发绀，,BP80,50mmHg,心率,120,次分、氧饱和度,94%,。,患者主诉：约一小时前不慎自约,2,米高处坠落。,入院情况介绍,现病史,患者意识清，精神差，口唇发绀，全身皮肤湿冷，,无二便失禁,。自诉,腹部疼痛，程度剧烈，呈刀割样难以忍受,，四肢疼痛。,现病史患者意识清，精神差，口唇发绀，全身皮肤湿冷，无二便失,专科体查,患者,头颅无畸形，,双侧瞳孔等大等圆，直径约,3mm,，对光反射灵敏，睑结膜苍白，四肢表皮擦伤、腹肌紧张呈板状腹，广泛压痛、反跳痛，,脊柱检查未见明显异常，肛门指检未见明显异常,。,专科体查患者头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光,初步诊断,失血性休克,脾破裂？,初步诊断失血性休克,抢救过程,患者于,10:30,入院，建立第一组静脉通道，给予林格液,500ML,静滴，同时抽血备查。保持呼吸道通畅，给予,3L,分,氧气吸入，保持血氧饱和度在,95%,以上。心电监测,示：,P120,次分、,R20,次分、,BP80,50mmHg,。,10:35,建立第二组静脉通道，给予生理盐水,500ML,静滴。,通知医务科，立刻开通绿色通道，完善各项检查，请相关科室会诊。,抢救过程 患者于10:30入院，建立第一组静脉通道，给予林,10:45,行床旁胸腔彩超、全腹彩超,，结果示：,盆腔少量积液。,较大的脾包膜下血肿及腹腔内积血。,肝、胆、胰、双肾及双肾上腺、膀胱未见明显异常,。,10:55,行留置导尿，引出清亮尿液,100ml,抬高下肢以利回心血量，密切监护患者，严密观察病情变化，注意保暖。,加压输液加快输液速度。通知输血科配血送血,普外科会诊意见：积及抗休克、补充血容量，立即急诊手术行开腹探查止血。,11,：,18,分做好备皮，备血等术前准备，由一名护士陪同护送至手术室进行急诊手术。,抢救过程,抢救过程,护理诊断,1.组织灌注减少,2.皮肤完整性损伤,3.疼痛,4.焦虑、恐惧,护理诊断1.组织灌注减少,护理措施,组织灌注减少,与失血性休克、脾破裂出血有关；,措施：,1.,绝对卧床休息，减少搬动，减少再出血,2.,迅速建立至少两条静脉通路,3.,遵医嘱快速补液、补充血容,4.,密切注意血压变化,5.,密切注意每小时尿量,护理措施组织灌注减少与失血性休克、脾破裂出血有关；,护理措施,目标:患者尿量达到30ML/h,评价：患者休克得到纠正,护理措施目标:患者尿量达到30ML/h,护理措施,皮肤完整性损伤,与擦伤，卧床，制动有关,1.,合理使用气垫床,2.,做好基础护理,3.,擦伤处予清创缝合,护理措施皮肤完整性损伤与擦伤，卧床，制动有关,护理措施,目标：受损处皮肤未发生压疮,评价：患者擦伤处创面干燥，无压疮,护理措施目标：受损处皮肤未发生压疮,护理措施,疼痛,与外伤有关,1.,给患者提供安静舒适的环境,2.,与患者建立信任关系，消除紧张情绪,3.,操作时动作轻柔,护理措施疼痛与外伤有关,护理措施,目标：患者舒适，积极配合,评价：病人配合护理工作,护理措施目标：患者舒适，积极配合,护理措施,焦虑、恐惧,与疾病突发发生，担心预后,1,.,向病人解释所处环境，做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦虑心理。,2.,在进行各项操作前做好解释工作,3.,鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，增强其战胜疾病的信心。,护理措施焦虑、恐惧与疾病突发发生，担心预后,1,2,3,密切观察,T,、,P,、,R,，,BP,；意识状态、,肢体温度、,皮肤和甲床色泽,观察颈,静脉充,盈度,急救心理护理,护理观察要点,123密切观察T、观察颈急救心理护理护理观察要点,转运前准备,准备急救,药品、氧,气及心电,监护仪、呼吸气囊,告知签字医护陪同,通知相关科室，通知电梯工作人员。,静脉通路、尿管在位,通畅,安全转运,转运前准备准备急救告知签字医护陪同通知相关科室，通知电梯工作,密切观察生命体征，看面色，看监护，手摸脉搏，看胸廓起伏。,在转运途中注意保持气道通畅、各管道通畅，注意保暖,.,给病人足够的心理关怀、稳定病人情绪；对于意识障碍、躁动的病人，应采取适当的约束。,患者安全送达后与手术室护士做好详细交接及记录。,转运注意事项,密切观察生命体征，看面色，看监护，手摸脉搏，看胸廓起伏。转运,相关知识,相关知识,脾破裂定义,脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，有下胸壁、腹壁和膈肌的保护。外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官，发生率几乎占各种,腹部损伤,的,20%,40%,，已有病理改变（门脉高压症、,血吸虫病,、,疟疾,、,淋巴瘤,等）的脾脏更容易损伤破裂。脾破裂分为外伤性破裂和自发性破裂。,脾破裂定义脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，被与其包膜相,病因,开放性损伤,多由锐器伤造成，如刺刀、子弹伤等，战时多见，往往伴有其他内脏损伤。,闭合性损伤,多由摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。日常生活中常见一种腹部损伤。,病因开放性损伤,创伤,机械性的钝力或利器：,交通事故 高空坠落 刀刺 打架,致伤因素,创伤机械性的钝力或利器：致伤因素,分类,脾破裂,分类,中央型,破裂,被膜下,破裂,真性,破裂,分类 脾破裂中央型被膜下真,脾损伤分级,1,级,：脾被膜下裂伤或被膜及实质轻度损伤，裂伤长度,5cm,，深度大于等于,1.0cm,但脾门未累及，或脾段血管受累,2,级,：脾裂伤总长度,5cm,，深度大于等于,1.0cm,但脾门未累及，或脾段血管受累,3,级,：伤及脾门或脾部分断裂或脾叶血管受损,4,级,：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损,脾破裂的临床表现主要是失血征象，而腹膜炎可以不明显。,腹腔穿刺及,B,超、,CT,可以协助诊断。,脾损伤分级1级：脾被膜下裂伤或被膜及实质轻度损伤，裂伤长度5,临床症状和体征,症状,腹部疼痛，,失血性休克,腹膜刺激征，,移动性浊音，,腹胀，腹部肿块。,体征,临床症状和体征症状腹部疼痛，腹膜刺激征，体征,临床表现,脾破裂,的临床表现,以内出血及血液对腹膜引起的刺激为其特征,，并常与出血和血速度密切相关。,出血量大而速度快的很快就出现低血容量性休克,，伤情十分危急,;,出血量少而慢者症状轻微，除左上腹轻度疼痛外无其他明显体征，不易诊断。随时间的推移，出血量越来越多，才出现休克前期的表现，继而发生休克。由于血液对腹膜的刺激而有腹痛，衩起在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最为明显，同时有腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。有时因血液刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛，深呼吸时这种牵涉痛加重，此即,Kehr,征。实验室检查发现红细胞、血红蛋白和红细胞压积进行性降低，提示有内出血。,临床表现脾破裂的临床表现以内出血及血液对腹膜引起的刺激为其特,治疗原则,保守治疗和手术治疗,。,当前脾破裂的处理原则虽仍,以手术为主,，,但应根据损伤的程度和当时的条件，尽可能采用不同的手术方式，全部或部分地保留脾脏。,下列手术方式可根据损伤的具体情况选用：,脾修补术，,部分脾切除术，,全脾切除,治疗原则保守治疗和手术治疗。,护理评估,评估患者的,意识状态,、,病情,、,配合程度、心理,、,社会,、,家庭,、,文化环境精神,等。,护理评估评估患者的意识状态、病情、配合程度、心理、社会、家庭,护理要点及措施,1,协助患者做好术前检查,2,、做好术前指导,备皮，洗澡，更衣，抗生皮试等。术前禁食水，取下假牙，贵重物品交予家属。嘱患者保持情绪稳定，过度焦虑者，遵医嘱使用镇静剂。,护理要点及措施1协助患者做好术前检查,护理要点及措施,3,、观察生命体征变化,(1),严密观察监护伤员病情变化,：把病人的脉率、血压、神志、氧饱和度,(SaO2),及腹部体征作为常规监测项目，建立治疗时的数据，为动态监测病人生命体征提供依据。,(2),补充血容量,：建立两条静脉通路，快速输入平衡盐液及血浆或代用品，扩充血容量，维持水、电解质及酸碱平衡，改善休克状态。,(3),保持呼吸道通畅,：及时吸氧，改善因失血而导致的机体缺氧状态，改善有效通气量，并注意清除口腔中异物、假牙，防止误吸，保持呼吸道通畅。,(4),密切观察病人尿量变化,：怀疑脾破裂病员应常规留臵导尿管，观察单位,护理要点及措施3、观察生命体征变化,谢谢聆听，敬请指导,谢谢聆听，敬请指导,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,35,