,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,第九级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,第九级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,第九级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,第九级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,第九级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,第九级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,第九级,*,心源性休克,许俊,心源性休克许俊,休克,定义,:,各种原因导致的全身有效血流量减少、微循环出现障碍，导致重要器官缺血缺氧损伤的临床综合征。即是身体器官需氧量与得氧量失调,其他定义：休克,一种细胞急性缺氧综合症。主要症状是血压下降，血流减慢，四肢发冷，脸色苍白，体温下降，神志不清甚至昏迷等。,2,休克定义:各种原因导致的全身有效血流量减少、微循环出现障碍，,休克,病因学分类：低血容量休克,分布性休克,心源性休克,梗阻性休克,其他分类（组织循环分类）：,显性失代偿性休克,隐性代偿性休克,3,休克病因学分类：低血容量休克3,心源性休克,(,一,),定义：,(,二,),常见病因：,(,三,),临床症状,(,四,),辅助检查,(,五,),诊断与鉴别诊断,(,六,),处理措施,4,心源性休克 (一)定义：4,心源性休克,定义：,各种原因所致的以心脏泵血功能障碍为特征的急性组织灌注量不足而引起的临床综合征。,常见病因：急性心肌梗死、严重的主动脉瓣 或 肺动脉瓣狭窄伴有心动过速、急性心脏压塞等,5,心源性休克定义：各种原因所致的以心脏泵血功能障碍为特征的急性,心源性休克,-,临床症状,（一）,非特异性表现,1,、早期表现,2,、中期表现,3,、晚期表现：,（二）,特异性表现（心脏疾患表现）,1,、发生休克前,2,、发生心脏压塞时,3,、大面积的心肌梗死,6,心源性休克-临床症状（一）非特异性表现（二）特异性表现（心脏,心源性休克,临床症状,（一）非特异性表现,1,、早期表现：烦躁不安、焦虑、激动，但神志,清醒；心悸、胸闷、呼吸困难等。,体征：口唇,/,甲床略带青紫，,心率加快，,心律,失常，血压偏低或接近 正常或不稳定。,脉压减低。,尿量减少。,7,心源性休克临床症状7,心源性休克,临床症状,（一）非特异性表现,2,、中期表现：神志尚清但软弱无力，表情,淡漠，反应迟钝，意识模糊。,体征：脉搏细速、,收缩压,80mmHg,以下，表浅静脉萎陷，尿量进一步减少。,8,心源性休克临床症状8,心源性休克,临床症状,（一）非特异性表现,3,、晚期表现：,DIC,，广泛的心脏 器质性损害。皮肤、粘膜和内脏出血，消化道出 血和血尿较常见。昏迷，多脏器衰竭。收缩压,60mmHg,以下，无尿。,9,心源性休克临床症状9,心源性休克,临床症状,（二）特异性表现（心脏疾患表现）,1,、休克前：机械性损伤并发症表现,-,健索、,乳头肌断裂或间隔穿孔所致的全收缩期杂音。,2,、,发生心脏压塞时：,电机械分离，心率快，血压降低，颈静脉怒张，奇脉,（是指平静吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎）。,10,心源性休克临床症状10,心源性休克,临床症状,（二）特异性表现（心脏疾患表现）,3,、大面积的心肌梗死：,持续剧烈胸痛。右心室心肌梗死所致的血压下降，临床上主要表现为右心衰竭：肺淤血不明显，动脉压下降，颈动脉充盈。,11,心源性休克临床症状11,心源性休克,辅助检查,（一）实验室检查,（二）心电图检查,（三）影像学检查,（四）有创压力的测定,（五）尿量测定,（六）微循环灌注情况,12,心源性休克辅助检查12,心源性休克,辅助检查,（一）实验室检查,1,、血常规：多正常，部分血小板减少，血纤维蛋白原降低，凝血酶原时间可延长，血浆鱼精蛋白副凝试验阳性。,2,、血生化：心肌梗塞时血清酶学升高。酸中毒，电解质异常，肝功能损害。,3,、尿常规：蛋白、红细胞、管型,13,心源性休克辅助检查13,心源性休克,辅助检查,（二）心电图检查,急性心梗特征性心电图演变过程；,原有心肌病相应心电图改变。,（三）影像学检查,胸片：心脏、肺血管及肺组织病理情况,超声心动图：心脏室壁运动、瓣膜，心包等异常。,14,心源性休克辅助检查14,心源性休克,辅助检查,（四）有创压力的测定,中心静脉压、肺楔嵌压升高。,（五）尿量测定：,每小时尿量小于,30ml,提示肾血流量不足。,（六）微循环灌注情况：,皮温低，肛温高（温差为,1-3,C提示休克严,重）,；眼底,-,小动脉痉挛、小静脉扩张,-,视网,膜水肿；甲床毛细血管充盈时间延长。,15,心源性休克辅助检查15,心源性休克,诊断与鉴别诊断,（一）诊断步骤,首先确定心源性休克的诊断,诊断条件：,有发生休克的病因；意识异常；脉搏超过,100,次,/,分，细速或不能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于,2,秒），皮肤花斑，粘膜苍白或发绀，尿量小于,17ml/h,或无尿；收缩压小于,80mmHg,；脉压差小于,20mmHg,；原有高血压者较原来血压下降,30,%,以上。,凡符合，以及、中的两项，和、中的一项，诊断即可成立。,16,心源性休克诊断与鉴别诊断16,心源性休克,诊断与鉴别诊断,（二）,明确心源性休克的病因,最常见的原因是心肌梗死,-,临床表现、心电图、心肌酶学,注意和下列疾病鉴别：,1,、,急性大块肺动脉栓塞,：,常有呼吸急促、咯血；,CT,增强扫描,-,肺动脉充盈缺损。,17,心源性休克诊断与鉴别诊断17,心源性休克,2,、,急性心脏压塞,：,脉搏细弱或有奇脉，心界增大，心音遥远，颈静脉充盈。,X,线心影增大。,3,、,主动脉夹层分离：,有剧烈胸痛，其心电图无动态演变过程，心肌酶学正常，胸部,CT,增强扫描或,MRI,可以确诊。,4,、,快速心律失常,：,心房颤动、扑动，阵发性室上性心动过速或室性心动过速。,18,心源性休克 2、急性心脏压塞：脉搏细弱或有奇脉，心界增,心源性休克,5,、,急性主动脉瓣或,二尖瓣关闭不全,：由感,染性心内膜炎、心脏创,伤、乳头肌功能不全等,所致，超声心动图可诊,断。,19,心源性休克 5、急性主动脉瓣或19,心源性休克,鉴别诊断,:,与其它类型的休克的鉴别,1,、,低血容量性休克：出血、外科创伤、代谢性疾病（糖尿病）和急性出血性胰腺炎所致。,2,、分布性休克：感染性休克 过敏性休克,神经元性休克,3,、梗阻性休克：血液循环的主要通道（心脏和大血管）受到机械性梗阻，造成回信血量和心排量下降而引起的循环、灌注不良、组织缺血缺氧损伤：肺动脉栓塞、张力性气胸、腔腔静脉梗阻,/,二尖瓣脱垂阻塞左室流出通道、主动脉夹层,20,心源性休克鉴别诊断:与其它类型的休克的鉴别20,心源性休克,处理措施,（一）一般紧急处理,（,二）心源性休克,的处理,21,心源性休克处理措施（二）心源性休克21,心源性休克,处理措施,（一）一般紧急处理,1,、适,当体位,：取平卧位，去枕，腿部抬高,30,度，如心源性休克伴心衰时，可采取半卧位，注意保暖和安静。,2,、,吸氧和保持呼吸道通畅：鼻导管或面罩给氧。,3,、建立静脉通道：如果静脉萎陷可考虑锁骨下或者股静脉穿刺插管,。,22,心源性休克处理措施22,心源性休克,处理措施,4,、,尿量观察：置入导尿管以测定每小时尿量。,5,、观察周围血管灌注：皮肤苍白湿冷提示外周动脉阻力升高，周围血管灌注改善提示休克有效。,6,、血流动力学检测：必要时进行有创压力测定,。,23,心源性休克处理措施23,心源性休克,处理措施,（二）心源性休克的处理,特点：,死亡率高,，多由急性心肌梗死引起。,重点讨论由心梗导致的心源性休克的治疗,1,、镇痛,8,、肾上腺皮质激素的应用,2,、纠正低氧血症,9,、纠正酸碱平衡失调和,3,、维持有效血压 电解质紊乱,4,、纠正心律失常,10,、预防肾功能衰竭,5,、补充血容量,11,、机械性辅助循环,6,、应用血管活性药物,12,、再灌注治疗,7,、胰高血糖素的应用,13,、其它原因所致的治疗,24,心源性休克处理措施24,心源性休克,处理措施,1,、镇痛：急性心梗时,-,吗啡、哌替啶；,2,、纠正低氧血症,吸氧，保持呼吸道通畅,可用鼻导管或面罩给氧；必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸,PaO2,达到,100mmHg,，,PCO2,达到,3540mmHg,。,25,心源性休克处理措施25,心源性休克,处理措施,3,、维持有效血压：,BP,-,间羟胺,10-20mg,，多巴胺,20-30mg,静点，维持血压在,90-100mmHg,；,山莨菪碱静点,-,改善微循环，降低血粘，预防,DIC,有帮助；,纳络酮：,0.4,0.8mg iv,，,2-4,小时重复一,次（休克时血中的内啡肽水平,升高，通过中枢的鸦片受体抑制心功能,BP,，而纳,络酮为鸦片受体抑制剂，可以逆转休克）,26,心源性休克处理措施26,心源性休克,处理措施,4,、纠正心律失常,显著的心动过速或心动过缓的各种心律失常都能加重休克，积极应用药物和电复律或人工心脏起搏予以纠正或控制。,5,、补充血容量,血容量的需要量根据中心静脉压检测结果来决定输液量，中心静脉压低于,5cmH2O,，提示有低血容量存在，低于,10cmH2O,，即可开始输液,。,27,心源性休克处理措施27,心源性休克,处理措施,5,、补充血容量,右旋糖酐,40,：用于非失血性休克的两大优点能较快的扩张血容量,但从血管中消失也快,故可减少过度扩张的危险。能抑制或解除红细胞和血小板的聚集及减少血液粘稠度，有利于微循环的改善和防止微血栓的形成。,晶体液：生理盐水、林格氏液、乳酸钠林格氏液。,慎用高分子人工胶体（高渗氯化钠、羟乙基,130,等）以及天然胶体（血浆、白蛋白）,方法：先在,1020,分钟内输入,100ml,，如中心静脉压上升不超过,2cmH2O,，可,20,分钟输入同等剂量，直至休克改善，使收缩压维持在,90100mmHg,。,28,心源性休克处理措施28,心源性休克,处理措施,5,、补充血容量,液体补足的指标：,尿量增多在,30ml/h,以上；,收缩压,100mmHg,以上；,肺动脉压,30mmHg,以上；,中心静脉压在,12-15mmHg,之间。,29,心源性休克处理措施29,心源性休克,处理措施,6,、应用血管活性药物,选用时机：当中心静脉压,12mmH2O,，或在补充血容量的过程中有明显升高，而患者的休克状态不能缓解；,升压胺类：,间羟胺：兼有,和,类肾上腺能作用。,小剂量：增强心肌收缩力、增,加心排血量。,10-30mg+5%GS,。,30,心源性休克处理措施30,心源性休克,处理措施,去甲肾上腺素：作用同间羟胺相同，但作用快、时间短；,0.01-1.0ug/kg.min,。,多巴胺：为去甲肾上腺素的前体，多用于多巴胺受体。使心肌收缩力增强，增加冠状动脉的血流灌注，小剂量有扩张肾动脉的作用。,1.0-20.0ug/kg.min,31,心源性休克处理措施31,心源性休克,处理措施,多巴酚丁胺：多巴胺的衍生物，对心肌的正性心力作用较多巴胺强。,血管扩张剂：,适应症：肺楔嵌高于,15mmHg,的患者；,硝普纳：降低心脏的前后负荷，,5,10mg+5%GS100ml,，,20,100ug/min,；,注意事项：警惕严重地血压的发生；连续应用,72,小时要暂停使用,24,小时。血压降低时可与去甲肾上腺素合用。,32,心源性休克 处理措施32,心源性休克,处理措施,酚妥拉明：为,肾上腺