,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第十三章 多 胎 妊 娠,Twin pregnnacy,第十三章 多 胎 妊 娠Twin pregn,1,定义及相关因素,1.定义：一次妊娠同时有两个胎儿时称双胎妊娠（twin pregnancy）。,发生率 我国1：66104,2.相关因素（,1）,有家族史，胎次多、年龄大者发生的几率高。,（2）医源性原因，高达2040。,（3）另有学者报道在停止使用避孕药后1个月妊娠时，双胎比例增高，是由于此月分泌FSH增高之故。,定义及相关因素1.定义：一次妊娠同时有两个胎儿时称双胎妊娠,2,分 类,1双卵双胎,由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，称双卵双胎（dizygotic twins）。约占双胎妊娠的70%，两个卵子可来源于同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡，或两侧卵巢的成熟卵泡。,分 类1双卵双胎 由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，,3,因双卵双胎的两个胎儿基因不同，故胎儿性别、血型、容貌可以相同也可以不同，两个受精卵可形成自己独立的胎盘、胎囊，它们发育时可以紧靠与融合在一起，但两者间血液循环并不相通，胎囊之间的中隔由两层羊膜及两层绒毛膜组成，有时两层绒毛膜可融成一层（图131）。,因双卵双胎的两个胎儿基因不同，故胎儿性别、血型、容貌可以相同,4,2单卵双胎,由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠，称单卵双胎（monozygotic twins），约占双胎妊娠的70%。单卵双胎的发生原因不明，其发生不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。由于胎儿的基因相同，因此其性别、血型、容貌等相同。,单卵双胎的胎盘和胎膜按受精卵复制时间的不同而异。,2单卵双胎,5,（1）,若分裂发生在桑椹期（早期囊胚），即在受精后3日内分裂，将形成两个独立的受精卵，两个羊膜囊，两个绒毛膜，可以独立着床形成各自的胎盘，这种类型的单卵双胎，常被误认为双卵双胎，其发生率占单卵双胎的1836。要区分需进一步检查胎儿性别、血型、指纹、毛发等。,（1）若分裂发生在桑椹期（早期囊胚），即在受精后3日内分裂，,6,（2）,若分裂发生在受精后第48日之间即晚期囊胚，内细胞团形成及绒毛膜已分化形成之后，羊膜囊出现之前，内细胞团复制成两个发育中心各自形成独立的胚胎，则可形成双羊膜囊、单绒毛膜的单卵双胎妊娠，这种类型双胎共同拥有一个胎盘及绒毛膜，其中隔有两层羊膜，此类占单卵双胎的23。,若内细胞团分裂不对称，形成大、小两团，小的发育不好，渐渐地被包入另一胎体内，日后即成包入性寄生胎，或称胎内胎，应与畸胎瘤进行鉴别。,（2）若分裂发生在受精后第48日之间即晚期囊胚，内细胞团形,7,（,3）,在羊膜囊形成后即受精后第913日，胚胎才分裂复制成各自发育的胎儿，两个胎儿共用一个胎盘，共存于一个羊膜腔内，称单羊膜囊双胎妊娠，此类罕见，不足1，且围生儿死亡率甚高。,（4）若分裂复制在受精后第13日以上、原始胚盘形成之后，则可能导致不同程度、不同形式的联体儿。,（3）在羊膜囊形成后即受精后第913日，胚胎才分裂复制成各,8,双胎输血综合征,（twin to twin trasfusion syndrome):,即一个胎儿（受血胎儿）接受另一个胎儿（供血胎儿）的大量血液，使受血胎儿血量增多，心脏肥大，肝、肾增大，体重增长快，可因多尿而导致羊水过多；供血胎儿则出现体重轻、贫血、脱水、羊水少，甚至因营养缺乏而死亡，而受血者在娩出后可死于先天性心力衰竭。早期死亡的胎儿能被另一胎儿压成薄片，称纸样胎。,双胎输血综合征（twin to twin trasfu,9,临 床 表 现,1.妊娠期,（1）早孕反应较重;,（2）子宫增大速度快；,（3）妊娠晚期，因子宫过大,可致腰酸背痛，呼吸困难，,行走不便，下肢静脉曲张、,浮肿，等压迫症状；,（4）出现缺铁性贫血及巨幼红,细胞性贫血；,（5）易并发妊娠并发症。,临 床 表 现1.妊娠期,10,（6）双胎妊娠时，由于子宫膨大、压力高，容易发 生胎膜早破与早产。,（7）围生儿死亡率高达 10 15。,（8）单卵双胎的平均体重更低。,（9）双胎妊娠时胎盘面积大，易形成前置胎盘导致产前出血。,11,分娩期,：,（l）产程延长：（2）胎膜早破及脐带脱垂：（3）胎位异常：（4）胎盘早剥：（5）胎头交锁及胎头碰撞：,（6）产后出血及产褥感染,分娩期：（l）产程延长：（2）胎膜早破及脐带,12,诊 断,1病史,2产前检查有下列情况应考虑双胎娠：,子宫比孕周大，羊水量也较多；,孕晚期触及多个小肢体，两胎头或三个脸极；,胎头较小，与子宫大小不成比例；,在不同部位听到两个频率不同的胎心，同时计数1分钟，胎心率相差10次以上，或两胎心音之间隔有无音区；,孕中晚期体重增加过快，不能用水肿及肥胖解释者。,诊 断 1病史,13,3辅助检查,（l）B型超声检查：,（2）多普勒胎心仪：,多胎妊娠-课件,14,鉴 别 诊 断,巨大胎儿、,单胎合并羊水过多,妊娠合并子宫肌瘤,卵巢肿瘤相鉴别,注意双胎妊娠可以合并羊水过多，主要通过,B型超声,检查确诊。,鉴 别 诊 断巨大胎儿、,15,处 理,1妊娠期,（1）定期产前检查，早期确诊双胎妊娠；,（2）预防贫血和妊高征。,（3）孕晚期避免过劳，卧床休息，左侧卧位减少早产和围生儿死亡率。,（4）双胎中一个胎儿死亡的处理：,处 理 1妊娠期,16,双胎妊娠引产指征：,合并急性羊水过多，有压迫症状，孕妇腹部过度膨胀，呼吸困难，严重不适；,胎儿畸形；,母亲有严重并发症，如先兆子痫或子痫，不允许继续妊娠时；,预产期已到尚未临产，胎盘功能减退者。,双胎妊娠引产指征：,17,2分娩期,多数能经阴道分娩。,（1）严密观察产程及胎心、胎位变化，做输液、输血、抢救新生儿准备。,（2）产程中注意子宫收缩情况，若出现宫缩乏力可加用缩宫素低浓度缓慢静滴。,2分娩期 多数能经阴道分娩。,18,第一胎儿娩出后的处理：,A:,立即夹紧胎盘侧脐带，以防第二个胎儿失血；,B:,行阴道检查，了解第二个胎儿先露部；,C,:助手在腹部将第二个胎儿固定成纵产式并监听胎心；,D:,注意阴道流血，尽早发现脐带脱垂和胎盘早剥，通常在20分钟左右第二个胎儿娩出。,第一胎儿娩出后的处理：,19,E:,等待15分钟时无宫缩，行人工破膜加缩宫素静脉滴往促进子宫收缩；,F:,若发现脐带脱垂或胎盘早剥，及时用产钳或臀牵引娩出第二个胎儿；,G,:若胎头高浮应行内转胎位术及臀牵引术。若第二胎儿为肩先露先行外转胎位术，不成功时改用联合转胎位术娩出胎儿,E:等待15分钟时无宫缩，行人工破膜加缩宫素静脉滴往促进子宫,20,分娩时若第一胎儿为臀先露、第二个胎儿为头先露，为避免发生胎头交锁，助手以手在腹部上推第二个胎儿的胎头，使第一个胎儿顺利娩出。若已发生胎头交锁，应上推第二个胎头，待两胎头松动时将第一胎儿回转90180后再牵引，第一胎儿已死应行断头术，待娩出第二胎儿后再取第一个胎头。,分娩时若第一胎儿为臀先露、第二个胎儿为头先露，为避免发生胎头,21,剖宫产指征：,异常胎先露,脐带脱垂、前置胎盘、先兆子痫、子痫、胎膜早破、继发性宫缩乏力，经处理无效者；,第一个胎儿娩出后若发现先兆子宫破,裂，或宫颈痉挛，为抢救母婴生命也应行剖宫产。,剖宫产指征：,22,分娩后应注意：,（1）预防产后出血；,（2）防腹压骤降引起休克；,（3）认真检查胎盘，判断是双卵双胎抑或单卵双胎；,（4）预防产褥感染；,（5）加强新生儿监护。,分娩后应注意：,23,