单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,非心脏手术（,NCS,）心血管疾病风险评估,1,非心脏手术（NCS）心血管疾病风险评估1,围手术心脏病的评价目的,识别存在围手术期不良心脏事件,的,高危患者；,指导手术选择或操作，评估治疗是否必要改变、决策，明确需长期治疗的心血管疾病,/,临床因素,2,围手术心脏病的评价目的识别存在围手术期不良心脏事件的高危患者,决定,围手术期心血管,危险的,临床因素,病史,高龄、心脏储备功能差、冠心病史、心衰、心律失常、瓣膜病、糖尿病、高血压和卒中、起搏器、吸烟、饮酒及应用违禁药物史等。近期心肌梗死或不稳定心绞痛是主要危险因素,体格检查,血压高、静脉压升高、肺部罗音、第三心音、心脏杂音及血管杂音,伴随疾病,糖尿病、限制性或阻塞性肺病、肾功能不全和贫血,麻醉,3,决定围手术期心血管危险的临床因素病史高龄、心脏储备功能差、冠,术前心血管危险,因素评,估,：,高度危险因素,1.,不稳定型冠状动脉综合征,近期心肌梗死,(,30,天,),伴明显心肌缺血表现,不稳定型心绞痛或严重心绞痛,(,加拿大分级,III,或,IV,级,),2,.,失代偿性充血性心衰,：,NYHA IV,级 新发,/,恶化心衰,4,术前心血管危险因素评估：高度危险因素4,术前心血管危险,因素评,估,：,高度危险因素,3.,显著的心律失常,高度房室传导阻滞,器质性心脏病并症状性室性心律失常,心室率未能控制,(100,次,/,分,),的室上性心律失常,4.,严重的瓣膜疾病,：主动脉狭窄瓣口面积,1,cm,2,，跨瓣压差,4,0mmHg,，或症状明显；症状明显的二尖瓣狭窄：活动后气促、晕厥,5,术前心血管危险因素评估：高度危险因素5,中度危险因素,稳定型心绞痛,缺血性心脏病史,（超过,1,月的心梗）,代偿性的或曾有充血性心衰史,脑血管疾病史,糖尿病,（尤需胰岛素治疗者）,肾功能不全,SCr170 mol/L,或肌酐,清除率,60 mL/(min1.73m,2,),6,中度危险因素6,低度危险因素,高龄：,70,岁,未控制的高血压：,SBP,180mmHg,、,DBP,110 mmHg,卒中,史,心电图异常,:,左室肥厚,左束支传导阻滞,非特异性,ST,段和,T,波异常,非窦性心律：房颤、起搏心律,低运动耐量：,4METS,有,CAD,倾向者,7,低度危险因素7,MET,：相对能量代谢水平和运动强度指标,-,用于功能能力（,FC,）评估,1,met,：耗氧量,3.5ml/Kg.min 40,岁,70Kg,男性静坐,4mets,：自己吃饭穿衣、室内散步、平路行走（,3.2-4.8Km/h,）,1-2,街区、轻家务：吸尘、洗碗；,4mets,及以上：上段楼梯、爬小坡，,6.4Km/h,平走，短距跑步，较重家务：擦地、提、搬重物，适当球类活动：高尔夫、保龄、网球双打、棒球；,10mets,：剧烈运动：游泳、网球单打、足球、篮球、滑雪。,8,MET：相对能量代谢水平和运动强度指标-用于功能能力（FC）,外科手术围术期心脏并发症多发生于缺血性心脏病、瓣膜性心脏病、左心功能不全和心律失常的患者,手术和创伤致心血管事件增加的原因,多为组织损伤导致躯体应激 反应,交感,-,迷走神经系统失衡,;,同时由于失血、失 液等因素进一步加重躯体的应激反应。而外科手术 过程本身可导致机体的凝血纤溶系统失衡,二者均 可导致心肌氧耗增加,从而发生冠脉血栓事件,导 致心肌缺血和心力衰竭的发生。,9,外科手术围术期心脏并发症多发生于缺血性心脏病、瓣膜性心脏病、,手术引起心血管并发症的危险,程度评,估,高度危险手术（心脏,事件,5%,）,主动脉,、,其他大血管,及,外周血管的手术,伴大量失血和液体丢失的手术,长时间,10,手术引起心血管并发症的危险程度评估高度危险手术（心脏事件5,中度危险手术（心脏,事件,1,%,5%,）,(1).,胸腹,腔,内手术,(2).,颈动脉内膜剥离,(3).,头颈部手术,(4).,骨科手术（大关节置换）,矫形手术,(5).,前列腺手术,11,中度危险手术（心脏事件1%5%）11,低度危险手术（心脏,事件,1%,）,内镜手术,活检,白内障手术,乳腺手术,浅表部位的手术,门诊手术,12,低度危险手术（心脏事件1%）12,13,13,手术相关性心脏危险：,手术类型本身与手术操作对血流动力学印影响的程度（围术期体液丢失 术后体液重分配）,手术时间长短,5h,14,手术相关性心脏危险：14,围术期心血管功能评估方法包括,一：评估者要考虑该非心脏手术的紧迫性。,二：患者是否伴有,1,个或以上的临床危险因素或活动性心脏病。,三：患者是否接受低风险手术,四：患者是否具有良好的心功能储备,（左室功能）,，有没有临床症状,五：如果患者的心功能储备状况很差，则要进一步评估患者活动的临床危险因素,15,围术期心血管功能评估方法包括一：评估者要考虑该非心脏手术的紧,16,16,17,17,18,18,冠心病,术前,心电图、,Holter/,运动试验,、冠脉造影、,B,超,术中,心电监测,硝酸甘油,充分供氧,尽量缩短手术时间,术后,数天内仍有发生心肌梗死的可能,，,药物止痛特别重要,择期手术应于心梗后半年进行,19,冠心病术前 心电图、Holter/运动试验、冠脉造影、,术前,需,进行冠状动脉血运重建,A,有明显的左主干狭窄的伴稳定型心绞痛患者。,B,有,3,支或,3,支以上病变的稳定型心绞痛患者。,C,稳定型心绞痛的患者，有,2,支病变且左前降支明显狭窄，以及射血分数低于,0.5,或无创检查证实有心肌缺血的存在。,D,高危不稳定型心绞痛或非,ST,段抬高的心肌梗塞患者。,E,急性,ST,段抬高的心肌梗塞患者。,20,术前需进行冠状动脉血运重建A有明显的左主干狭窄的伴稳定型心绞,21,21,22,22,高血压,术前,24h,动态血压,、眼底检查、评估靶器官功能,降压治疗要持续到围术期,轻度及中度原,发,性高血压并不是围术期心血管并发症的危险因素,3,级高血压的患者,应在术前控制血压,（快速）,术中 注意血压波动,术后应尽早恢复口服降压药,23,高血压术前 24h动态血压、眼底检查、评估靶器官功能23,充血性心力衰竭,心衰史,/,目前心功能失代偿者风险较大，除紧急情况均应心衰控制后手术,轻度心衰,(,心功能,II,级以下者,),应用洋地黄和利尿剂常使其心功能改善,。应注意,电解质紊乱和低血容量,严重心衰,(,心功能,III,级以上,),者,除了应用洋地黄和利尿剂外,还需加用血管扩张剂,24,充血性心力衰竭心衰史/目前心功能失代偿者风险较大，除紧急情,洋地黄一直可用到手术前当天,，术后维持,益处,:,减轻麻醉剂的负性心肌作用,;,预防或控制过快的心室率,;,有助于心脏病患者更好地耐受各种应激状态,25,洋地黄一直可用到手术前当天，术后维持25,心律失常,单纯房性或室性早搏,，,非持续性室速,若无器质性心肺疾病,不增加手术危险,存在心肌缺血或心功能不全的患者同时有严重心律失常,:,目前主张选用胺碘酮,房颤,控制心室率,允许时抗凝治疗,一度或二度,I,型房室传导阻滞者,一般不增加手术的危险性,高度房室传导阻滞,术前应安置临时或永久性心脏起搏器,26,心律失常单纯房性或室性早搏，非持续性室速,若无器质性心肺疾,器质性杂音：酌情围术期预防,IE,心功能,级仅需预防,IE,严重主狭、二狭术前瓣膜置换,/,球囊扩张,主、二漏预防,IE,、减轻心脏后负荷,持续性以上房颤手术前后低分子肝素抗凝,机械瓣膜置换：预防,IE,及谨慎抗凝 手术前后停用,2-3,天不增加栓塞危险性。,心,脏瓣膜病,27,器质性杂音：酌情围术期预防IE心脏瓣膜病27,围术期的治疗,受体阻滞剂可以防止心肌梗死、心肌缺血和心衰的心血管并发症,他汀类药物在非心脏手术中应用对心脏有保护作用,推荐使用,A,CEI/ARB,：稳定型心衰和左心功能不全者手术过程严密检查下可继续应用,;,未服用上述药物的患者应在术 前至少,1,周开始治疗,28,围术期的治疗受体阻滞剂可以防止心肌梗死、心肌缺血和心衰的心,围手术期抗血小板药物的管理,(1),对于预期外科 手术过程中血流动力学很难控制的既往服用阿司匹 林治疗患者,术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗,(a,类适应证,B,级证据,);(2),既往服用,P2Y12,受体拮抗剂治 疗的患者,行外科手术术前应停用替卡格雷和氯吡格 雷至少,5 d,普拉格雷至少,7 d,除非患者为心肌缺血的 高危患者,(a,类适应证,C,级证据,),。,29,围手术期抗血小板药物的管理(1)对于预期外科 手术过程中血流,围手术期抗凝血药物的管理,维生素,K,拮抗剂 术前停服,3-5d,，其后每日监测,INR,至,INR,1.5,。,停服后第,2,天,/INR,2.0,开始低分子肝素桥接治疗：栓塞高危,Q12h,、低危,QD,，至术前,12h,。,30,围手术期抗凝血药物的管理 维生素K拮抗剂 术前停服3-5d,31,31,