单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,LOGO,联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术,A,ssociating,L,iver,P,artition and,P,ortal Vein Ligation for,S,taged Hepatectomy,（,ALPPS,）,1,LOGO联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术Associ,背景知识,剩余肝脏体积（,future liver remnant,，,FLR,）,标准肝体积（,standard liver volume,，,SLV,）,30%,（正常肝脏）,FLR/SLV,40%,（合并肝病，如化疗肝损害、,脂肪肝、胆汁淤积、肝纤维化等）,2,背景知识剩余肝脏体积（future liver remnan,3,ALPPS,第一步手术,以右肝切除为例,第,1,次手术进入腹腔探查后，使用术中超声检查确定肝脏肿瘤的位置和分布。先,切除左肝子灶,，然后,结扎或切断右侧门静脉,，游离肝脏及右肝短静脉。切除胆囊后，沿肝镰状韧带进行,肝脏实质离断,至下腔静脉，肝断面通过胆囊管残端注射染料找出胆汁漏点加以缝合，结扎胆囊管。手术保留的右肝静脉、右肝动脉留置黑丝线围绕作标记。以医用塑料胶袋包裹右肝，分别于右膈下、塑胶袋内各置入,1,根引流管、关腹。,3ALPPS第一步手术以右肝切除为例,ALPPS,第一步手术示意图,4,ALPPS第一步手术示意图4,ALPPS,第二步手术,术后,6 d,行,CT,检查计算,FLR,，如无残余肿瘤且,FLR,、,FLR/SLV,均达到安全界限。,第,2,次手术：经原切口入腹，分离粘连后，,切断和结扎右肝动脉、胆管和静脉,，再次测试断面有无胆漏，最后留置引流管关腹。,5,ALPPS第二步手术术后 6 d 行 CT 检查计算 FLR,ALPPS,起源背景,首先提出了门静脉右支栓塞技术（,PVE,），促使左叶肝脏再生增大，从而安全实施右半肝或右三叶切除,1980,年，,Makuuchi,（日）,提出了使用二步肝切除术治疗多发性肝脏肿瘤（切除肿瘤,A,等待余肝增生后切除肿瘤,B,）,2000,年，,Adam,等（法）,开展了双侧肝肿瘤的二步肝切除术（切除肿瘤,A PVE+,余肝增生后切除肿瘤,B,）,2004,年，,Jaeck,等（法）,改进了上述的“二步法肝切除”手术（切除肿瘤,A PVL+,余肝增生后切除肿瘤,B,）,2007,年，,Clavien,等（瑞士）,6,ALPPS起源背景首先提出了门静脉右支栓塞技术（PVE），促,ALPPS,出现与发展,沿镰状韧带离断肝脏，同时结扎右门静脉，能促使左肝在,8d,后显著增生。在尝试实施,2,例后，,Schlit,与其他外科医生（主要在德国）进行了交流分享,2007,年,Schlitt,（德）,在第,9,届欧非肝胆胰会议上用海报的形式首次报道了例病人行断肝联合门静脉结扎术的疗效,2011,年,Baumgart,等（德）,汇总德国,5,家大学医院,25,例行,ALPPS,病人的临床资料，在,Annals of Surgery,上发表；,de Santibaes,和,Clavien,在同期上作出点评，认为该术式是最富有前景的肝胆技术的创新突破之一，建议命名为“,ALPPS”,2012,年,Schnitzbauer,等（德）,7,ALPPS出现与发展沿镰状韧带离断肝脏，同时结扎右门静脉，能,ALPPS,优势,PVE,、,PVL,治疗后,FLR,增生效率不高，,30,45 d,内肝脏只增生（,hypertrophy,）约,20%,35%,，部分患者因此失去手术机会。,ALPPS,仅需,6,9d,，,FLR,即可增长,40%,160%,，大大提高手术切除机会。,8,ALPPS优势PVE、PVL治疗后FLR增生效率不高，30,9,ALPPS,肝再生机制,肝脏实质的完全离断和门静脉右支结扎，使,门静脉血流完全流入剩余肝脏,，营养因素也只供给剩余肝脏，导致剩余肝脏增生加快。,门静脉结扎手术所引起的局部创伤，可成为刺激剩余肝脏再生的因素，而肝实质离断加重了局部创伤的炎症反应，也可能加快刺激剩余肝脏的再生。,门静脉右支结扎引致体内嗜肝因素重新分配，只流入剩余肝脏中，引致剩余肝脏增生。,9ALPPS肝再生机制肝脏实质的完全离断和门静脉右支结扎，使,10,ALPPS,缺点一,究竟是否能够有效延长生存期目前尚不明确,术后复发率情况不明确,循证医学等级较低,10ALPPS缺点一究竟是否能够有效延长生存期目前尚不明确,ALPPS,缺点二,注：,a,研究资料来自巴西,9,所医院，,b,研究材料来自瑞士、加拿大、德国、阿根廷的,4,个中心,11,ALPPS缺点二注：a 研究资料来自巴西 9 所医院，b 研,12,ALPPS,禁忌证,剩余肝脏存在不可切除的肿瘤,不可切除的原发肿瘤、肝外转移,不能行,R,0,切除,患有手术高危基础疾病或重度门静脉高压症,不能耐受麻醉,12ALPPS禁忌证剩余肝脏存在不可切除的肿瘤不可切除的原发,13,ALPPS,适应证,正常肝脏，剩余肝脏体积,30,异常肝脏,(,梗阻性黄疸、重度脂肪肝、肝纤维化或化疗导致的肝脏病理变化等,),，剩余肝脏体积,40,结直肠肝转移，原发性肝细胞癌或肝内胆管细胞癌，神经外分泌胰腺或小肠肿瘤伴肝脏侵犯或转移，肝外胆管癌等,13ALPPS适应证正常肝脏，剩余肝脏体积30异常肝脏(,14,ALPPS,手术细节观点不一,第二步手术具体时间,早,第一步手术后,7d,可减轻肝断面胆漏和肝,段缺血等原因导致的感染和肝坏死等并发症发生率,晚,第一步手术后,14d,对并发症发生率及死亡率无明显影响，可令肝脏充分增生,客,不同患者情况不同，肝脏背景、,FLR,、预增体积均有差异，单以天数进行体积增大评估太粗糙,14ALPPS手术细节观点不一第二步手术具体时间早第一步手术,ALPPS tricks,是否结扎中肝静脉,1,是否结扎右肝管,2,是否切除可能坏死的,段肝实质,3,是否采用无菌塑料袋包裹右肝减少粘连,4,全腹腔镜下与开腹行,ALPPS,的优劣,5,15,ALPPS tricks是否结扎中肝静脉1是否结扎右肝管2是,16,复旦大学附属中山医院,时间：,2013,年,4,月,基本信息：男，,50,岁，“直肠癌术后,3,年余，发现肝占位一周”；,病史：无；,CT,：,右肝巨大肝癌（,16x10 x10cm,），合并肝左内叶卫星灶,；,术前诊断：,MHC,16复旦大学附属中山医院时间：2013年4月,17,术前：,FLR 291ml,，,SLV 1373ml,，,FLR/SLV=,21,%,Child-Pugh A,级，,MELD 4,分,术后,7d,：,FLR 579ml,，,SLV 1373ml,，,FLR/SLV=,42,%,Child-Pugh B,级，,MELD 16,分,99%,复旦大学附属中山医院,17术前：FLR 291ml，SLV 1373ml，FLR/,18,复旦大学附属中山医院,手术：,ALPPS,并发症：,Dindo-Clavien I-II,级（,：术后出现不需要的药物、外科、内镜以及反射介入治疗的并发症，但包括药物治疗止吐药、退烧药、止痛药、利尿药、电介质、理疗，同样包括切口感染在床边打开；：需要药物治疗不包括,1,期用药的患者，切口感染需要抗生素治疗，输血和全肠外营养包括在内,）,结局：第二步手术术后,10,天出院，,3,周后随访结果良好,病理：,HCC,18复旦大学附属中山医院手术：ALPPS,19,复旦大学附属中山医院,19复旦大学附属中山医院,20,中山大学孙逸仙纪念医院,时间：,2013,年,8,月,基本信息：女，,61,岁，“,HCC,行,TACE,术后一月”；,病史：,乙肝病史,；,肝功能：,Child-Pugh A,级，,ICG,（,R15,）,3.5%,；,CT,：,肝右叶巨块型肝癌并右肝多发转移（最大直径,11cm,）,，肿瘤侵犯右半肝及左内叶，余无异常；,术前诊断：,HCC,20中山大学孙逸仙纪念医院时间：2013年8月,21,术前：,FLR 188ml,，,SLV 977ml,，,FLR/SLV=,19.2,%,Child-Pugh A,级,术后,6d,：,FLR 406ml,，,SLV 977ml,，,FLR/SLV=,41.6,%,Child-Pugh A,级,115.9%,中山大学孙逸仙纪念医院,21术前：FLR 188ml，SLV 977ml，FLR/S,22,中山大学孙逸仙纪念医院,手术：,腹腔镜辅助,ALPPS,（腹腔镜,+,开腹）,并发症：第一步术后,Dindo-Clavien I-II,级，第二部术后无并,发症,优化：粘连少，创伤小，胆漏发生率下降,结局：第二步手术术后,13,天出院，一月后随访结果良好,病理：,HCC&ICC,22中山大学孙逸仙纪念医院手术：腹腔镜辅助ALPPS（腹腔镜,23,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,时间：,2014,年,5,月,基本信息：女，,61,岁，“发现,AFP,升高,5,天”；,病史：,乙肝病史,30,余年，口服拉米夫定,+,阿德福韦酯,；,2,年前行“开腹右肝结节切除,+,胆囊切除术”,肝功能：,Child-Pugh A,级，,ICG,（,R15,）,3.5%,；,CT,：,肝,S2,占位性病变，肝硬化,，余无异常；,术前肝占位穿刺活检：,HCC,23浙江大学医学院附属邵逸夫医院时间：2014年5月,24,术前：,FLR 387ml,，,SLV 1010ml,，,FLR/SLV=38.3%,40%,术后,9d,：,FLR 753.7ml,，,SLV 1010ml,，,FLR/SLV=,74.6,%,94.8%,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,24术前：FLR 387ml，SLV 1010ml，FLR/,25,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,治疗：,完全腹腔镜,ALTPS,并发症：,第一步术后腹水,量大，转氨酶高,优化：防止胆漏,病理：,HCC,25浙江大学医学院附属邵逸夫医院治疗：完全腹腔镜ALTPS,LOGO,Early Survival and Safety of ALPPS,First Report of the International ALPPS Registry,Schadde E,Ardiles V,Robles-Campos R,et al.,Annals of surgery IF 7.188,26,LOGOEarly Survival and Safety,27,27,AIMS,围手术期的并发症发生率和死亡率,影响预后的独立危险因素,总生存率和无瘤生存率,余肝快速肥大的影响因素,28,AIMS围手术期的并发症发生率和死亡率影响预后的独立危险因素,202 Patients from 2011 to 2013,29,202 Patients from 2011 to 2013,围手术期的并发症发生率和死亡率,30,围手术期的并发症发生率和死亡率30,Clavien-dindo,分期,：术后出现不需要的药物、外科、内镜以及反射介入治疗的并发症，但包括药物治疗止吐药、退,烧药、止痛药、利尿药、电介质、理疗，同样包括切口感染在床边打开；：需要药物治疗不包括,1,期用药的患者，切口感染需用抗生素，输血和全肠外营养包括在内；,：需要外科、内镜、放射介入治疗,；,a,：不需要全身麻醉；,b,：需要全身麻醉；：威胁生命的并发症（包括中枢神经系统并发症）需要,IC,（间断监护）或,ICU,处理；,a,：一个器官功能不全（包括透析）,b,：,MOF,V,：死亡,31,Clavien-dindo分期：术后出现不需要的药物、外科,32,32,Rate of severe complications and mortality for different tumor