Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,1,肋骨骨折的护理业务学习,主讲人 王静,第1页，共40页。,演讲内容,一、肋骨简介,二、病因病理,三、骨折分类,四、临床表现,五、护理措施,第2页，共40页。,肋骨骨折的定义：,肋骨的连续性或完整性局部甚至全部中断称为肋骨骨折，在胸部创伤病中发生率为35%-40%，为最常见的胸部外伤,第3页，共40页。,一、肋骨简介,肋骨的骨结构特点是：切面观呈扁平状，中间有一层松质骨，周围是极薄的密质骨。,肋骨头与胸椎构成关节；肋骨结节与胸椎横突形成关节；肋骨头与结节之间的狭窄部位称“肋骨颈。,肋骨前连软骨，后有关节，肋骨本身富有弹性，有缓冲外力的作用,如以下图所示,第4页，共40页。,肋骨结构图,第5页，共40页。,肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨而组成胸廓，对胸部脏器起着保护作用。,第1-3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨的保护，较少发生骨折；第47肋骨较长且固定，最易发生骨折；第810肋骨虽长，但借第七肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓，弹性较大，不易折断；第1112肋前缘游离，也称“浮肋，较易防止暴力作用，不易骨折。,第6页，共40页。,第7页，共40页。,第8页，共40页。,第9页，共40页。,间接暴力 胸廓受到前前方对挤的暴力，往往在腋中线段附近发生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮肤造成开放性骨折，如塌方或心脏体外按摩时用力不当等。亦有因暴力打击前胸致后肋骨折，或打击后胸而前肋骨折者。骨折多为斜形。,第10页，共40页。,第11页，共40页。,混合暴力 直接暴力使局部骨折，余力未尽而成间接暴力，造成该肋的另处骨折多段骨折，此骨折常造成胸内损伤。,第12页，共40页。,肌肉收缩 严重咳嗽、喷嚏时偶发肋骨骨折，一般发生在体质弱，骨质疏松者。如产妇、百日咳病人及长期脱钙的病人。,第13页，共40页。,单根或数根肋骨单处骨折时，对呼吸影响不大；但假设锋利的肋骨断端内移刺破壁胸膜和肺组织时，可导致气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等；假设刺破肋间隙血管，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，可引起大量出血，导致病情迅速恶化。,第14页，共40页。,胸壁软化区的反常呼吸运动,第15页，共40页。,多根、多出肋骨骨折，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化。吸气时因胸腔内负压增加而使胸廓向内凹陷；呼气时因胸腔内负压减低而使胸廓向外凸出，正好与正常呼吸活动相反，故称为,反常呼吸。,第16页，共40页。,骨折的分类,(一)根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分为,1 闭合性骨折(closedfracture),骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相,2.开放性骨折(open fracture),骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。骨折处的创口可由刀伤、枪伤由外向内形成，亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外所致。,(二)根据骨折的程度和形态分为,骨的完整性和连续性局部中断，按其形态又可分为:,(1)裂缝骨折:骨质发生裂隙,无移位,多见于颅骨、肩胛骨等。,(2)青枝骨折:多见于儿童,骨质和骨膜局部断裂,可有成角畸形。有时成角畸形不明显,仅表现为骨皮质劈裂,与青嫩树枝被折断时相似而得名。,骨的完整性和连续性全部中断,按骨折线的方向及其形态可分,(1)横形骨折 (2)斜形骨折 (3)螺旋形骨折 (4)粉碎性骨折,(5)嵌插骨折 (6)压缩性骨折 (7)凹陷性骨折 (8)骨骺别离,第17页，共40页。,(三)根据骨折端稳定程度分为：,骨折端不易移位或复位后不易再发生移位,骨折端易移位或复位后易再移位者,如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等,四骨折发生时间 新鲜骨折 3W陈旧骨折,五按骨折性质：外伤性骨折 病理性骨折,六按骨折部位：骨干骨折 干骺端骨折 关节内骨折 骨骺骨折,第18页，共40页。,四、临床表现,病症 骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重；局部病人可有咯血。多根肋骨骨折者可出现气促、呼吸困难、发绀或休克。,体征 受伤胸壁肿胀；可有畸形；局部压痛；有时可触及骨折断端和骨摩擦感；多根肋骨骨折者，伤处可有反常呼吸运动；局部病人可有皮下气肿。,第19页，共40页。,处理原那么,闭合性了骨骨折,1固定胸廓:,目的是限制肋骨断端活动，减轻疼痛。,2止痛：必要时给予口服吲哚美辛、布洛芬。,3处理并发症：处理反常呼吸。,4建立人工气道,5应用抗菌药物，预防感染。,开放性了骨骨折此类病人除经上述相关处理外，还需及时处理伤口,1清创与固定：彻底清洁胸壁骨折处伤口，分层缝合后包扎固定。,2胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者。,3预防感染：应用敏感的抗菌药物。,第20页，共40页。,护理诊断 护理问题,1,、气体交换受损 与肋骨骨折导致疼痛、胸廓运动受损、反常呼吸运动有关,2,、疼痛 与胸部组织损伤有关,3,、潜在并发症：肺部和胸腔感染,第21页，共40页。,护理措施,维持有效气体交换,(1)现场急救：采取紧急措施对危及生命的病人给予急救。,(2)清理呼吸道分泌物，,给氧，,指导病人咳嗽、咳痰，鼓励病人咳出分泌物和血性痰，促进病人肺复张，减少肺不张。护士站于病人的健侧，伸开双掌，五指并拢，双手伸过中线，从前后壁夹住病侧，压紧伤口又不限制胸部活动，让病人放松身体做深呼吸，从而有效咳出痰液。对气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸者，加强呼吸道护理，包括吸痰和湿化。,(3)监测生命体征：评估病人的全身情况，监测血压、脉搏、呼吸。观察病人的胸腹部活动、神志，重点观察病人有无气促、发绀、呼吸困难等情况。如病人有血压急骤下降，脉搏细弱、快，气短等，应及时告知主管医生，警惕可能有胸腔内脏器损伤大出血。首先要建立有效的静脉通路，保证循环血容量，也能有效遵医嘱用药,。,第22页，共40页。,护理措施,减轻疼痛 遵医嘱行胸带或宽胶布条固定，后者固定时必须由下向上叠瓦式固定，后起健侧脊柱旁，前方越过胸骨；应用镇痛、镇静或用1%普鲁卡因作肋间神经封闭；病人咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁,。,第23页，共40页。,护理措施,预防感染,1.密切观察体温变化，如体温超过，及时,通知医生处理。,2.鼓励并协助病人有效咳嗽。,3.对开放性损伤者，及时更换创面敷料，保持,敷料的清洁枯燥几引流管的通畅。,4.遵医嘱合理应用抗生素,第24页，共40页。,肋骨骨折合并血气胸病人的护理,肋骨骨折合并血气胸病人病情危急，急救及处理的目的是迅速恢复胸膜腔的密闭性和负压状态，首先抽出气体或胸腔闭式引流，对于胸腔闭式引流，引流量一般不超过800ml，以防胸膜腔内压骤降，出现纵隔摆动，刺激迷走神经，引起心跳骤停。,对于胸部又开放性的伤口，应用无菌纱布或消毒凡士林纱布在患者呼气终末时堵住伤口，并用绷带包扎或上好肋骨固定，以防漏气。有出血性休克患者应立即输血输液建立静脉通道，同时吸氧止痛,第25页，共40页。,肋骨骨折合并血气胸病人的护理,严密监测生命体征，肋骨骨折合并血气胸多有气短，呼吸困难病症，要加强巡视，严密观察生命体征及瞳孔神志的变化，并监测血氧饱和度的变化，根据血氧饱和度调节氧流量，使,血氧饱和度保持在95%以上。同时还应警惕继发性和迟发性气胸,第26页，共40页。,胸腔闭式引流的护理,胸腔闭式引流能,排除,胸腔内,液体或气体,，维持胸膜腔的,负压,，使肺保持,膨胀状态,，使纵隔处在正常位置。,行胸腔闭式引流，一方面有利于引流，另一方面也有利于病人的呼吸，其装置主要利用胸腔内压力增高使气体或液体排出。,排气管一般置于,锁骨中线第二肋间,排液管一般置于,腋中线或腋后线第,68,肋间,脓胸常选在,积液最低位,第27页，共40页。,骨折端易移位或复位后易再移位者,如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等,3、24h引流量小于50ml，脓液小于10ml,漏气可使胸腔与大气压直接沟通，胸腔负压消失，常被无视；,肋骨骨折合并血气胸病人的护理,水柱在液面以上无波动，提示肺膨胀良好。,应用镇痛、镇静或用1%普鲁卡因作肋间神经封闭；,引流量100ml/hr，应及时通知医生给予相应处理。,1、几种常见的异常水柱波动分析,3处理并发症：处理反常呼吸。,(三)根据骨折端稳定程度分为：,第810肋骨虽长，但借第七肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓，弹性较大，不易折断；,水柱平液面，提示胸腔闭式引流有漏气处；,胸壁伤口引流管周围，,胸腔闭式引流的护理,帮助患者翻身时要注意保持引流管的通畅，防止受压，扭曲，滑脱及阻塞，及时观察引流液的性质、颜色、量、水柱波动情况，引流过程中如有鲜红色液体流出，每小时超过100ml,应警惕胸腔内有活动性出血，以免引起活动性出血，或因插管误伤肋间动脉，气胸患者假设引流瓶气泡增多，并在咳嗽时冒气明显增多，而患者呼吸困哪仍未缓解，应注意有无支气管断裂或较深的肺挫裂伤。,第28页，共40页。,胸腔闭式引流的护理,1,、影响引流的因素：,水封瓶,:,胸部水平下,60,100cm,，禁高于胸部,管短,咳嗽、深呼吸,胸水回流,感染,管长,扭曲、增大呼吸道死腔,不易引流,影响肺膨胀,翻身活动,防止受压、打折、扭曲、脱出 保持通畅,每,15,30,分钟挤压一次,正常水柱波动,4,6cm,伴有气体或液体排出。随着肺不断膨胀，波动逐渐减少至停止。水柱波动大，提示肺不张或胸腔残腔大；水柱平液面，提示胸腔闭式引流有漏气处；水柱在液面以上无波动，提示肺膨胀良好。,第29页，共40页。,胸腔闭式引流的护理,3,、维持引流系统密封,长管液下,3,4cm,，接头固定,，预防感染。更换或倾倒时,放无菌生理盐水,500ml,，并,做好标记,使用前注意引流装置是否密,胸壁伤口引流管周围，,用油纱布包盖严密，更换引,流瓶时，必须先,双,重夹闭,引流管，以防空气进入胸,膜腔，严格执行无菌操作规程,4,、保持管道的密闭和无菌,防止感染。,第30页，共40页。,胸腔闭式引流的护理,5、观察记录引流液量：,开胸术后病人引流液的颜色变化为由深红色转为淡红色或血清样，以后逐渐趋于淡黄色。正常者术后5小时内每小时少于100ml，24小时少于500ml。引流量100ml/hr，应及时通知医生给予相应处理。,6、观察记录引流液的性质：正常者术后引流液为淡红色；引流液出现绿色或咖啡色疑心有吻合口瘘；引流液出现乳糜样改变米汤样患者为乳糜胸。,第31页，共40页。,胸腔闭式引流的护理,7,、搬动病人,时应注意保持引流瓶低于胸腔，以免瓶内,液体倒流，导致感染；对有气体逸出的患者，需始,终保持引流管通畅，绝不可随意夹管。,8,、健康宣教,:,A.,讲解胸腔引流管的重要性,目的。,B.,指导病人及家属在活动或搬动病人时注意保护,引流管；勿脱出、打折。,C.,病人下床活动时，引流瓶应低于胸部水平；避,免引流瓶过高，瓶内引流液倒流引起逆行感染,。,第32页，共40页。,【,拔 管 指 征,】,1,、生命体征稳定,2,、引流瓶内无气体溢出,24h,后,3,、,24h,引流量小于,50ml,，脓液小于,10ml,4,、听诊肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好,第33页，共40页。,【,异常情况分析,】,1,、几种常见的异常水柱波动分析,水柱与水平面静止不动：,提示水柱上的管腔有漏气，使之与大气相通或管道打折、受压；,水柱在水平面上静止不动：,多提示肺已复张，胸腔内负压建立；,水柱在水平面下静止不动：,提示胸腔内正压，有气胸；,水柱波动过大：,超过,6,10cmH,2,O,，提示肺不张或残腔大；,深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡：,提示有气胸或残腔内积气多。,第34页，共40页。,2,、引流不畅,原因众多，如血块堵塞、胸膜粘连堵塞、膨胀的肺脏及升高的膈肌堵塞、引流管过软、被肋间肌夹压闭塞致流通不畅；引流管滑脱，使引流管内口滑入胸壁组织内堵塞；胸腔内段的引流管过长，以致