Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,急性冠脉综合征,目 录,病因分类,临床表现,诊 断,鉴别诊断,处理原则,目 录,病因分类,临床表现,诊 断,鉴别诊断,处理原则,定 义,急性冠状动脉综合征,(acute coronary syndromes,，,ACS),是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。,定 义,ACS,作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳定型心绞痛（,UA,）、非,ST,段抬高的急性心肌梗死（,NSTEMI,）、,ST,段抬高的急性心肌梗死（,STEMI,）和心源性猝死。,病因分类,ACS,基本病因是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果,极少数,ACS,由非动脉粥样硬化性疾病所致，如冠状动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常，或心脏介入治疗并发症。,目 录,病因分类,临床表现,诊 断,鉴别诊断,处理原则,临床表现（病史特征）,（一）病史特征,症状：,ACS,患者主要表现为胸痛或胸部不适,其特点包括：胸痛表现为憋闷、压榨感、紧缩感和针刺样感等；,有间歇却不能完全缓解；,疼痛可向肩背部、左上肢或下颌等部位放射；,疼痛可反复发作，并较前发作频繁，与原有的缓解方式不同，或持续不缓解。,临床表现,(,物理检查）,（,二）物理检查,1,生命体征。,2,体位，是否能平卧。,3,神志变化。,4,皮肤黏膜灌注情况。,5,颈静脉是否怒张。,6,检测肺部啰音及出现部位（,Killip,心功能分级），有无呼吸困难。,7,心脏检查：心率和节律的改变，如闻及第三心音（,S3,）、第四心音,(S4),、心音减弱、常提示有心肌收缩力改变，新出现的收缩期杂音提示乳头肌功能不全、室间隔缺损等。,临 床 表 现（实验室检查）,1,心电图：心肌缺血损伤及心律失常的重要辅助诊断工具。,（,1,）,STEMI,的,ECG,演变：,超急期,ECG,表现为异常高大两肢不对称的,T,波。,数小时后,ST,段迅速抬高，发病数小时至两天内出现病理性,Q,波，同时,R,波降低。,如不干预，,ST,段抬高可持续数日至两周左右，逐渐降至基线水平，,T,波则变为平坦或倒置。,数周或数月后，,T,波呈深,V,倒置，波谷尖锐，可持续存在，也可在数月到数年内恢复。,临 床 表 现（实验室检查）,（,2,）,ST-T,改变：,大多数患者胸痛发作时有一过性,ST,段变化（降低或抬高），伴或不伴,T,波倒置。,ECG,变化随着胸痛的缓解而常完全或部分恢复。,临 床 表 现（实验室检查）,2,心肌损伤标志物,（,1,）心肌肌钙蛋白（,cTn,）：,cTn,升高是心肌损伤坏死的指标，比,CK-MB,具有更高的特异性和敏感性。,目前临床上常用的肌钙蛋白,T,（,cTnT,）和肌钙蛋白,I,（,cTnI,）在心肌损害后,2-4h,即在外周血中升高，,cTn,具有相当长的诊断窗，可持续约,10-14,天。,cTn,还为,ACS,提供危险分层信息，对患者预后判断有指导意义。,临 床 表 现（实验室检查）,（,2,）磷酸肌酸同工酶（,CK-MB,）：,CK-MB,升高提示有心肌细胞坏死，如,CK-MB,较正常升高,2,倍可证实心肌发生坏死。,CK-MB,一般在症状出现后,4h,内开始升高，,16-24h,达峰值，,3-4,天恢复正常，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。,临 床 表 现（实验室检查）,2.,超声心动图：,可发现心肌缺血时节段性运动减弱，甚至消失，可对心肌缺血区域作出判断,早期可用于评估心脏的整体和局部功能、乳头肌功能不全和室间隔穿孔的发生,目 录,病因分类,临床表现,诊 断,鉴别诊断,处理原则,诊 断,（一）诊断：临床指标也可评估,ACS,恶化为严重心脏事件的危险性,诊 断（,STEMI,的诊断标准）,（,1,）有持久的胸痛。,（,2,）,ECG,特征性演变，有,ST,段弓背向上抬高。,（,3,）,CKMB,升高,2,倍以上或,cTnT,或,cTnI,阳性。,注意,：一些,AMI,患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者,诊 断（,NSTEMI,）,(1),有持久的胸痛。,(2)ECG,无特征性演变，无,ST,段抬高。,(3)cTcT,或,cTcI,阳性。,诊 断（,UA,）,（,1,）胸痛,（,2,）,ECG,无,ST,段抬高。,（,3,）,CKMB,可升高，但不超过正常,2,倍。,cTnT,或,cTcI,阴性，高危,UA,可有轻度升高。,目 录,病因分类,临床表现,诊 断,鉴别诊断,处理原则,鉴别诊断,主动脉夹层,：胸痛更剧烈，呈撕裂样，一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰，双上肢血压和脉搏可有差别。超声心动图、胸部,CT,和磁共振检查有助于诊断。,急性肺动脉栓塞：,临床上可有胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症以及有右心负荷过重的表现。心电图示,导联,S,波加深，,导联,Q,波显著，,T,波倒置。超声心动图有右心系统扩大，肺动脉高压，,CT,检查诊断价值较大，,D-,二聚体正常可基本除外该病,。,目 录,病因分类,临床表现,诊 断,鉴别诊断,处理原则,治 疗 原 则,（一）转运和急救：,为预防,ACS,患者发生猝死，院前应重视,“,生存链,”,概念，包括早期识别求救，早期心肺复苏，早期电除颤和早期高级生命支持等，为后期院内综合治疗奠定基础。,描记,12,导联或,18,导联,ECG,，疑诊,ACS,患者嚼服,300mg,阿司匹林，力争对,STEMI,患者自发病起,3h,内实现再灌注治疗，也可于院前,30min,内实施院前溶栓。,治 疗 原 则,（一）转运和急救：,对于溶栓治疗有禁忌或溶栓不成功的,STEMI,患者，建议转上一级有条件行急诊,PCI,的医院，力争使,AMI,患者到达上一级医院,90min,内或自溶栓治疗,60min,内完成急诊或补救性,PCI(,经皮冠状动脉介入治疗）。,治 疗 原 则,（二）院内急救和治疗：,对,ACS,胸痛患者，立即进行心电、血压、呼吸、氧饱和度监测,建立静脉通路,吸氧,做好电除颤和,CPR,准备,治 疗,一般处理,吸氧；持续心电、血压监测；,建立静脉通路；除颤仪床旁备用；,卧位与活动控制；患者教育；,充分镇痛：硝酸甘油,1-2,片舌下含服，可,3-5,分钟内追加,1,次；吗啡,5-10mg,皮下注射或,2.5-5mg,静注，必要时重复；,保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如,20%,甘露醇,80ml,或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；,饮食少量多餐，清淡为主；,治 疗,抗血小板治疗,应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（,300mg,，,3D,）并持续用药（,50-325mg,，常用量,100mg 1/,日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。,阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷（玻力维），第一天,300mg,，以后,75mg/d,维持；,治 疗,抗凝治疗：,低分子肝素，如依诺肝素,1mg/kg,，皮下注射,2,次,/,日；,普通肝素使部分凝血活酶时间（,APTT,）维持在,50-70s,。,治 疗,抗心肌缺血和其他治疗,硝酸酯类：扩张冠状动脉，改善心肌供血，收缩压,90mmHg,时，静脉应用应减慢滴速或暂停使用。拟诊右心室梗死，尤其合并心动过缓者不适合使用。,受体阻滞剂：减慢心率，减少心肌细胞耗氧量，缩小心肌梗死面积，减少室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。,他汀类药物：所有无禁忌证的,ACS,患者人院后应尽早开始他汀类药物治疗，将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在,2.6mmol/L,（,100mg/dl,）以下。,治 疗,确定再灌注治疗,溶栓适应症：,（,1,）持续性胸痛,30min,，含服硝酸甘油症状不缓解。,（,2,）相邻两个或更多导联,ST,段抬高在肢体导联,0.1m V,、胸导,0.2mv,，或有新发左束支传导阻滞。,（,3,）发病,12h,内。,（,4,）发病后,12,24,小时，仍有持续缺血症状，心电图,ST,段抬高明显者仍可溶栓。,治 疗,确定再灌注治疗,溶栓禁忌证,（,1,）两周内有活动性出血，做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。,（,2,）高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍,160/100mmHg,者。,（,3,）高度怀疑有夹层动脉瘤者。,（,4,）有脑出血或蛛网膜下腔出血史,6,小时至半年内有缺血性脑卒中,(,包括,TIA),史。,（,5,）有出血性视网膜病史。,（,6,）各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。,（,7,）严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。,治 疗,再灌注治疗,1,溶栓治疗：溶栓治疗的主要并发症是出血，最严重的是脑出血。溶栓治疗后仍宜转至有,PCI,条件的医院进一步治疗。,（,1,）尿激酶：一般为,30-60min,内将,150,万单位尿激酶由静脉滴入。,（,2,）链激酶：一般为,30-60min,内将,150,万单位链激酶由静脉滴入。,（,3,）阿替普酶：首先静脉推注,15mg,，随后,30min,持续静脉滴注,50mg,，剩余的,35mg,于,60min,持续静脉滴注，最大剂量,100mg,。,治 疗,再灌注治疗,2,介入治疗：要求做到患者到达医院至球囊扩张时间,90min,。,（,1,）直接经皮冠状动脉介入（,PCI,）治疗：,在,ST,段抬高或新出现,LBBB,的,STEMI,病人，缺血症状发生,12,小时，或发病,12-24,小时，但症状持续存在；,ST,段抬高或新发,LBBB,的,AMI,并且发生心源性休克,36,小时以内的病人，,年龄,75,岁并且在休克发生,18,小时以内，由手术熟练的医生施行介入手术,。,治 疗,再灌注治疗,2,介入治疗：要求做到患者到达医院至球囊扩张时间,90min,。,（,2,）,NSTE-ACS,：对高危,NSTE-ACS,的患者主张于症状发生最初,72h,内行诊断性冠脉造影，然后根据病变情况作血运重建治疗。对最初稳定且无严重合并症和血运重建禁忌症的,NSTE-ACS,患者，最初可考虑保守治疗。对低至中危且无症状复发的,NSTE-ACS,患者，行无创性心肌缺血评估。心肌血运重建策略（,PCI,或,CABG,）应基于临床症状和冠脉病变严重性。,治 疗,再灌注治疗,3,急诊冠状动脉旁路移植术（,CABG,）：对少数,STEMI,合并心源性休克不适宜,PCI,者，急诊,CABG,可降低病死率。,