单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上节课内容回顾,事故,是在人们生产、生活活动过程中突然发生的、违反人们意志的、迫使活动暂时或永久停止,可能造成人员伤害、财产损失或环境污染的意外事件。,事故的基本特征,因果性、偶然性、必然性、规律性、潜在性,1,上节课内容回顾事故1,上节课内容回顾,安全与事故的关系,安全的极向性,避免事故或危害的有限性,海因里希因果连锁论,（,1,）遗传及社会环境,（,2,）人的缺点,（,3,）人的不安全行为或物的不安全状态,（,4,）事故,（,5,）伤害,2,上节课内容回顾安全与事故的关系2,上节课内容回顾,能量转移论,事故是一种不正常的或不希望的能量释放并转移于人体。,能量转移论事故致因：,（,1,）接触了超过机体组织抵抗某种形式的过量的能量,第一类伤害,（,2,）有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰,第二类伤害,3,上节课内容回顾能量转移论3,第,2,章 事故致因理论,2.4,系统观点的事故致因理论,4,第2章 事故致因理论2.4 系统观点的事故致因理论4,2.4,系统观点的事故致因理论,系统,理论,系统：同类事物按一定的关系组成的整体。,把人、机、环境作为一个系统,（人机系统）,研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。,5,2.4 系统观点的事故致因理论系统理论5,2.4,系统观点的事故致因理论,人机系统,6,2.4 系统观点的事故致因理论人机系统6,2.4,系统观点的事故致因理论,系统理论着眼研究的问题：,1,）机械运行情况和环境状况，是否正常？,2,）人的心理、生理、知识技术如何，是否正常？,3,）人对系统中危险信号感知、认识理解和行为响应如何？,4,）机械特性与人特性容配否？,5,）人响应时间与系统允许是否相容？,7,2.4 系统观点的事故致因理论系统理论着眼研究的问题：7,2.4,系统观点的事故致因理论,系统理论特别关注对人的特性的研究，包括：,1,）人对机械、环境状态变化信息的,感觉和觉察,2,）人对机械、环境状态变化信息的,认识,3,）人对机械、环境状态变化信息的,理解,4,）人对机械、环境状态变化信息的,采取适当响应行动的知识,5,）面临危险时的,决策,6,）,响应行动的速度和准确性,怎样？,8,2.4 系统观点的事故致因理论系统理论特别关注对人的特性的研,2.4,系统观点的事故致因理论,系统理论认为,：事故的发生来自,人的行为与机械特性间的失配与不协调,，是多种因素互相作用的结果。,系统理论代表性的事故致因模型：,瑟利模型,安德森模型,9,2.4 系统观点的事故致因理论系统理论认为：事故的发生来自人,2.4.1,瑟利模型,1969,年瑟利,(J.Surry),以人对信息的处理过程为基础描述事故发生的因果关系。并认为，,人在信息处理过程中出现失误从而导致人的行为失误,，进而引发事故。,这一理论称为,瑟利事故模型,(Surrys accident model),。,10,2.4.1 瑟利模型1969年瑟利(J.Surry)以人对信,2.4.1,瑟利模型,理论基础,人的信息处理过程,11,2.4.1 瑟利模型理论基础人的信息处理过程11,2.4.1,瑟利模型,瑟利把事故的发生过程分为,危险出现（危险构成）,和,危险释放（危险输出）,两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似的,人的信息处理过程，即知觉、认识和行为响应过程,。,在危险出现阶段，,如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制；反之，只要任何一个环节出现问题，就会使操作者直接面临危险。,在危险释放阶段，,如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面临着已经显现出来的危险，但仍然可以避免释放的危险带来伤害或损害；反之，只要任何一个环节出错，危险就会转化为伤害或损害。,12,2.4.1 瑟利模型瑟利把事故的发生过程分为危险出现（危险构,2.4.1,瑟利模型,内容包括：,危险构成,危险输出,13,2.4.1 瑟利模型内容包括：13,2.4.1,瑟利模型,瑟利模型的,启示,：,为了防止事故，关键在于,发现和识别危险,。,危险的,可接受性,问题，正确处理安全与生产的辩证关系,为了防止事故，应具备,及时采取避免危险行为的能力,。,正确估计危险由潜在变为显现的可能性。,正确估计自己避免危险显现的技能。,14,2.4.1 瑟利模型瑟利模型的启示：14,2.4.1,瑟利模型,瑟利模型实际上研究的,关系,是在,客观已经存在潜在危险,（存在于机械的运行和环境中）的情况下，人与危险之间的,相互关系、反馈和调整控制的问题,。然而，瑟利模型,没有探究何以会产生潜在危险,，,没有涉及机械及其周围环境的运行过程,。,15,2.4.1 瑟利模型瑟利模型实际上研究的关系是在客观已经存在,2.4.2,安德森模型,该模型是在瑟利模型之上增加了一组问题，所涉及的是，危险线索的来源及可察觉性，运行系统内的波动（机械运行过程及环境状况的不稳定性），以及控制或减少这些波动使之与人（操作者）的行为的波动相一致。,16,2.4.2安德森模型 该模型是在瑟利模型之上增加了一组问题，,2.4.2,安德森模型,17,2.4.2安德森模型17,系统理论的指导意义,对事故调查的指导,如对系统必须作深入的了解，通过正常和异常的调查和分析研究，才能找出导致事故的根本原因、危险所在和触发条件，全面识别危险源。,对事故预防的指导,设计的系统必须是可控的、可靠性的、稳定的。,合理的功能分配；安全、优好的人机界面；有效的教育培训和演练。加强监督检查，保证危险源始终处于掌控之中。,对基础研究的指导,系统理论从许多方面为事故的研究指出了方向。如，人机工程方面：人的生理、心理特性和界限，对危险的构成、显现的觉差能力（感觉器官）、认识 能力（分析、判断、记忆）、行为响应能力、对环境的适应能力；还有技术设计方面，环境条件方面等。,18,系统理论的指导意义对事故调查的指导18,2.5,其他理论,2.5.1,事故频发倾向论,2.5.2,变化失误理论,2.5.3,两类危险源理论,19,2.5其他理论 2.5.1事故频发倾向论19,2.5.1,事故频发倾向论,事故频发倾向论,(Accident proneness),1919,年，格林伍德（,M.Greenwood,）和伍兹（,H.H.Woods,）对许多工厂里伤害事故发生次数资料按如下,3,种统计分布进行了统计检验。,（,1,）泊松分布,（,2,）偏倚分布,（,3,）非均等分布,研究结果发现，工人中的某些人较其他人更容易发生事故。,20,2.5.1事故频发倾向论事故频发倾向论(Accident p,2.5.1,事故频发倾向论,其他证明,1926,年，纽鲍尔德（,E.M.Newbold,）进行了检验。随后，马勃（,Marbe,）跟踪调查了一个有,3000,人的工厂,结果发现：第一年没有发生事故的工人在以后几年里平均发生,0.3,0.6,次事故，第一年发生一次事故的工人在以后几年里平均发生,0.86,1.17,次事故，第一年发生两次事故的工人在以后几年里平均发生,1.04,1.42,次事故。,证明了存在事故频发倾向。,事故频发倾向论认为,事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因,。,21,2.5.1事故频发倾向论其他证明21,2.5.1,事故频发倾向论,事故频发倾向者的性格特征：,感情冲动，容易兴奋；,脾气暴躁；,慌慌张张、不沉着；,动作生硬而工作效率低；,喜怒无常、感情多变；,理解能力低、判断和思考能力差；,极度喜悦和悲伤；,厌倦工作、没有耐心；,处理问题轻率、冒失；,缺乏自制力。,22,2.5.1事故频发倾向论事故频发倾向者的性格特征：22,2.5.1,事故频发倾向论,事故遭遇倾向,(Accident Liability),某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。,研究表明，这些人员所发生的事故,不仅与个人因素有关，而且与生产条件、与年龄、与工作经验、熟练程度有关,。,为此，明兹,(A.mintz),和布卢姆,(M.L.B),建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。,实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向的修正。,事故频发倾向论,（可在人员选择时参考）,23,2.5.1事故频发倾向论事故遭遇倾向(Accident Li,2.5.2,变化失误理论,变化失误理论观点,约翰逊把事故定义为一起不希望的或意外的能量释放，其发生是由于管理者的计划错误或操作者的行为失误，没有适应生产过程中的物的或人的因素的变化，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，在生产过程中造成人员伤亡或财产损失。,24,2.5.2变化失误理论 变化失误理论观点24,2.5.2,变化失误理论,25,2.5.2变化失误理论25,2.5.2,变化失误理论,变化的种类,（,1,）企业外的变化及企业内的变化,（,2,）宏观的变化和微观的变化,（,3,）计划内与计划外的变化,（,4,）实际的变化和潜在的或可能的变化,（,5,）时间的变化,（,6,）技术上的变化,（,7,）人员的变化,（,8,）劳动组织的变化,（,9,）操作规程的变化,26,2.5.2变化失误理论变化的种类26,2.5.2,变化失误理论,案例,1,某化工装置事故发生经过如下：,变化前,装置安全地运转了多年；,变化,1,用一套更新型的装置取代；,变化,2,拆下的旧装置被解体；,变化,3,新装置因故未能按预期目标进行生产；,变化,4,对产品的需求猛增；,变化,5,把旧装置重新投入生产；,变化,6,为尽快投产恢复必要的操作控制器；,失误,没有进行认真检查和没有检查操作的准备工作；,变化,7,部分冗余的安全控制器没起作用；,变化,8,一装置爆炸，,6,人死亡。,27,2.5.2变化失误理论案例127,2.5.2,变化失误理论,案例,2,为煤气管路破裂而失火事故：,28,2.5.2变化失误理论案例228,2.5.2,变化失误理论,扰动起源论,（P,理论）,本尼尔（,Benner,）认为，,事故,过程包含着一组相继发生的,事件,。所谓,事件,是指生产活动中某种发生了的事物，一次瞬间的或重大的情况变化，一次已经避免了的或已经导致了另一事件发生的,偶然事件,。,29,2.5.2变化失误理论扰动起源论（P理论）29,2.5.2,变化失误理论,因而，可以把生产活动看做是一组自觉地或不自觉地指向,某种预期的或不测的结果,的相继出现的,事件,，它包含生产系统元素间的相互作用和变化着的外界的影响。这些相继事件组成的生产活动是在一种,自动调节的动态平衡,中进行的，在事件的稳定运动中向预期的结果方向发展。,30,2.5.2变化失误理论因而，可以把生产活动看做是一组自觉地,2.5.2,变化失误理论,扰动：,事件的发生一定是某人或某物引起的，如果把,引起事件,的人或物称为“,行为者,”，生产系统的外界影响是经常变化的，可能偏离正常的或预期的情况。这里称,外界影响的变化为扰动，扰动将作用于行为者,。,事故,：当行为者,能够适应不超过其承受能力,的,扰动,时，生产活动可以动态平衡而不发生事故。如果其中的一个行为者不能适应这种扰动，则自动动态平衡过程被破坏，开始一个新的事件过程，即,事故过程,。,31,2.5.2变化失误理论扰动：事件的发生一定是某人或某物引起,32,32,2.5.3,两类危险源理论,第一类危险源,系统中存在的、可能发生意外释放的,能量或危险物质,称作第一类危险源。,常见的第一类危险源,产生、供给能量的装置、设备；,使人体或物体具有较高势能的装置、设备、场所；,能量载体；,一旦失控可能产生巨大能量的装置、设备、场所，如强烈放热反应的化工装置等；,一旦失控可能发生能量蓄积或突然释放的装置、设备、场所，如各种压力容器等；,危险物质，如各种有毒、有害、可燃烧爆炸的物质等；,生产、加工、储存危险物质的装置、设备、场所；,人体一旦与之接触将导致人体能量意外释放的物体。,33,2.5.3两类危险源理论 第一类危险源 33,34,