单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸机基本知识,1,呼吸机基本知识1,铁肺,2020/3/17,2,铁肺2020/3/172,机械通气目的和适应证,给危重病人在危及生命时以呼吸支持，保障病人度过危,险期和基础疾病治疗的顺利进行，以期恢复。,?,?,为不可逆的呼吸肌病变或不可逆的上气道损害提供替代，,维持病人的通气功能,为疾病或手术后恢复过程中的病人提供通气辅助。,?,2020/3/17,3,机械通气目的和适应证给危重病人在危及生命时以呼吸支持，保障病,机械通气的作用,改善通气功能,改善换气功能,改善呼吸肌疲劳,气道保护,2020/3/17,4,机械通气的作用改善通气功能改善换气功能改善呼吸肌疲劳气道保护,机械通气的禁忌症,?,?,?,?,?,?,肺大泡和肺囊肿,气胸、血气胸和纵膈气肿,气管食管瘘,大咯血,低血容量、休克,急性心肌梗死,2020/3/17,5,机械通气的禁忌症?肺大泡和肺囊肿气胸、血气胸和纵膈,呼吸机系统简图,2020/3/17,6,呼吸机系统简图2020/3/176,通气模式的定义及特点,临床常用的基本通气模式,2020/3/17,7,通气模式的定义及特点临床常用的基本通气模式2020/3/,机械通气的模式,?,?,?,模式是呼吸机的工作方式,呼吸,力的作用方式,2020/3/17,8,机械通气的模式?模式是呼吸机的工作方式呼吸力的作用方式2,必须要掌握的几个模式,?,1,、辅助,-,控制通气模式（,A/C),压力控制通气（,PCV),容量控制通气（,VCV,）,?,?,2,、同步间歇指令通气模式（,SIMV,）,3,、压力支持通气（,PSV,）,9,2020/3/17,必须要掌握的几个模式?1、辅助-控制通气模式（A/C)压力控,辅助通气,（,Assisted Ventilation,，,AV,）,?,?,定义：,AV,是在患者吸气用力时依靠气道,压的降低（压力触发）或流量的改变,（流量触发）来触发，触发后呼吸机即,按预设潮气量（或吸气压力）、频率、,吸气和呼气时间将气体传送给患者。,应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量,要恰当。,2020/3/17,10,辅助通气（Assisted Ventilation，AV）,控制通气,（,Controlled Ventilation,，,CV,）,?,定义：,CV,又称指令通气，呼吸机以,预设频率定时触发，并输送预定潮气,量。即呼吸机完全代替患者的自主呼,吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼,吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流,速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来,提供全部呼吸功。,2020/3/17,11,控制通气（Controlled Ventilation，C,CV,主要用于,?,（,1,）,患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻,?,?,醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量,等。,（,2,）,可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼,吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。,（,3,）,为心肺功能储备差的患儿提供最大呼,吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状,动脉缺血。,2020/3/17,12,CV主要用于?（1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻?醉、,辅助,控制通气,（,Assist-control Ventilation,A-CV,）,?,定义：,结合,AV,和,CV,的特点，通气靠患者触发，并,以,CV,的预设频率作为备用。,A-CV,模式大多以容量切换型通气来实行，应用容,量切换,A-CV,时，需预设触发敏感度、潮气量,（,V,T,）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。,近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现,A-CV,。,此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水,平、吸气时间（,Ti,）和通气频率（备用频率）。,2020/3/17,13,?,?,辅助控制通气（Assist-control Ventil,A/C-VCV,容量控制通气,?,时间及患者触发,容量限制，恒定流,速,(,大多数）,?,有些呼吸机称之为,CMV,?,是目前使用最广，研究得最透的模式,2020/3/17,14,A/C-VCV容量控制通气?时间及患者触发,容量限制，恒定,A/C-VCV,?,优点,:,?,稳定，潮气量有保障,?,稳定，分钟通气有保障,?,医师很容易操作,?,用于：,?,手术后,?,药物过量,?,严重肺疾患，如：,ARDS,2020/3/17,15,A/C-VCV?优点:?稳定，潮气量有保障?稳定，分钟通气有,模式选择原则,?,刚上机时均选用辅助控制通气模,式,?,?,顺应性低时应用压力控制通气,阻力高时选用容量控制通气,16,2020/3/17,模式选择原则?刚上机时均选用辅助控制通气模式?顺应性低时应,间歇指令通气,（,Intermittent Mandatory Ventilation IMV,）,?,定义：,呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压,力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。,大多数呼吸机的,IMV,模式，指令通气以容量切换方式来实,施，此时需预设：潮气量（,V,T,）、流速或（和）吸气时,?,间（,Ti,）、指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼吸,机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力,水平、,Ti,、指令通气频率及触发敏感度。,2020/3/17,17,间歇指令通气（Intermittent Mandatory,同步间歇指令通气（,Syncronic,Intermittent Mandatory,Ventilation,SIMV,）,2020/3/17,18,同步间歇指令通气（Syncronic Intermitten,同步间歇,指令通气,SIMV,定义：,进行,IMV,时，让指令通气的输,送与患者的吸气用力同步。,SIMV,时，,在指令通气压力上升前常有患者吸气,用力引起的负向拐弯波,2020/3/17,19,同步间歇指令通气SIMV定义：进行IMV时，让指令通气的输送,SIMV,的优点,?,?,?,?,降低平均气道压,呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得,到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利,于适时脱机,改善,V/Q,比例,应用,SIMV,，自主呼吸易与呼吸机协调，,减少对镇静剂的需要,20,2020/3/17,SIMV的优点?降低平均气道压呼吸肌的连续应用，使,SIMV,的优点,?,?,?,增加患者的舒适感；,能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性,碱中毒的发生；,可根据患者需要，提供不同的通气,辅助功，并具有预设指令通气水平的,安全性。,21,2020/3/17,SIMV的优点?增加患者的舒适感；能较好维持酸碱平衡,?,临床上应用,IMV,和,SIMV,，主要,是在撤机时，作为控制通气到完全自,主呼吸之间的过渡。此外，在很多情,况下，,IMV,和,SIMV,也已作为长期通气,支持的标准技术。,2020/3/17,22,?临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到,压力支持通气（,PSV,）,?,?,定义：患者吸气触发后，呼吸机提供一恒,定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏。,提供的气流方式可与患者的吸气流速需要,相协调，可根据患者的病理生理及自主呼,吸能力改变调整,PS,水平，提供恰当的呼吸,辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压,和平均气道压较低，可减少气压伤等机械,通气的并发症。,2020/3/17,23,压力支持通气（PSV）?定义：患者吸气触发后，呼吸机提供一,压力支持,通气,PSV,每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上,输送预定的正压，通气频率由患者自己决定，,潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用,力。图中可见每次通气前触发波，触发后压,力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以,后，成指数减至基线。,2020/3/17,24,压力支持通气PSV每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预,持续气道正压（,CPAP,）,2020/3/17,25,持续气道正压（CPAP）2020/3/1725,持续气道正,压（,CPAP,）,定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸,周期均气道正压。,图中的低幅波动为自主呼吸波形。,向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均,在正压范围内。,2020/3/17,26,持续气道正压（CPAP）定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周,双相气道正压,（,Biphasic Positive Airway Pressure BIPAP,）,?,强制和自主呼吸时，均可用双气道正压通气。其可,有高压和低压两种不同水平的气道压力。其主要特点是在,机械通气的吸气相和呼气相均提供一个预定的正压气流，,使吸气道压很快升高到预定水平，从而有助于克服气道阻,力。而呼气相气道压很快降至预调水平又能起到呼气末正,压的作用。由于,BIPAP,采用特制的电磁阀自动控制呼吸切换,和吸气流速，使通气机的灵敏度大大提高，病人稍有呼吸,动作，即可发生呼吸切换，故同步效果明显。对术后呼吸,2020/3/17,恢复欠有力的病人有益。,27,双相气道正压（Biphasic Positive Air,机械通气并发症,(1),呼吸机相关性肺损伤,(VILI);,(2),呼吸机相关性肺炎,(VAP);,(3),循环系统影响,:,A.,利,:,纠正缺氧,增加心肌氧供,;,减少静脉回流,降低心脏前负荷,2020/3/17,28,机械通气并发症(1)呼吸机相关性肺损伤(VILI);(2),气压伤,?,在正压通气中，肺泡破裂可导致气体通过支气管血管,鞘，外渗至肺间质、纵隔、心包、腹膜、胸膜腔和皮,下组织,?,机械通气病人中，血流动力学突然不稳定，应高度怀,疑张力性气胸,2020/3/17,29,气压伤?在正压通气中，肺泡破裂可导致气体通过支气管血管鞘，外,医源性肺炎,?,机械通气病人，有发生呼吸机相关性肺炎的危险,呼吸机相关性肺炎多与气管导管套囊周围分泌物误吸,有关。因此，呼吸机相关性肺炎更可能是气管导管相,关性肺炎,?,?,因为呼吸机相关性肺炎的根源并不是呼吸机本身，因,此管道及呼吸机湿化器不必定期进行更换,2020/3/17,30,医源性肺炎?机械通气病人，有发生呼吸机相关性肺炎的危险呼吸机,血流动力学紊乱,?,正压通气增加胸腔内压，减少静脉回流。右心室因静,脉回流减少而充盈受限,?,当肺泡压超过肺静脉压，造成肺血管阻力增加，肺血,流受肺泡压影响超过左房压。最终，右心室后负荷增,加，右心室射血分数降低,右心排血量减少和左室舒张顺应性降低，使左心室充,盈受限,?,2020/3/17,31,血流动力学紊乱?正压通气增加胸腔内压，减少静脉回流。右心室因,?,?,右心室增大使室间隔左移，影响左心室性能,补充血管内容量可对抗,PEEP,的血流动力学负性影响,?,胸腔内压升高可增加左心室射血分数及每搏量。此种,有益效应在