Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,整理课件,*,伤口愈合的病理和生理,1,整理课件,伤口愈合的病理和生理1整理课件,伤口愈合的历史,公元前,2000,年,古巴比伦：,咒语和糊药,公元前,1600,年,古埃及干尸：,用棉线缝合伤口,公元前,400,年,希波克拉底：伤口感染,流脓,愈合,公元,120,年,Galen,治疗角斗士：相对潮湿的环境,有利于伤口愈合,2,整理课件,伤口愈合的历史公元前2000年 古巴比伦：咒语和糊药2整,外科无菌术之父,Lister(1827-1912),英国外科医生,当时切口感染几乎,100%,概念：空气中的氧气使组织坏死,Lister,认为是微生物引起,石炭酸消毒伤口，器械，手术室，手术者的手,手术死亡率,50%,降至,15%,3,整理课件,外科无菌术之父Lister(1827-1912)英国外科,现代外科伤口处理,各种形式的敷料,炎症因子,生长因子,生物工程组织,4,整理课件,现代外科伤口处理各种形式的敷料4整理课件,伤口愈合的生理过程,分三期,炎症反响期,组织增生肉芽形成期,伤口收缩与瘢痕形成期,5,整理课件,伤口愈合的生理过程分三期炎症反响期5整理课件,炎症反响期,发生时限：伤后即刻至35天,病理特征：,血小板活化血液凝固，血块填塞伤口,纤维连接蛋白出现在血凝块中,微血管通透性 炎性细胞渗出,中性粒细胞最早进入伤口，去除坏死组织异物，释放介质使成纤维细胞和内皮细胞趋化迁移,单核细胞转化为巨噬细胞，吞噬，释放活性物质，促进胶元合成，血管生成,临床意义：去除致伤因子如病原体和坏死组织,调控因素：,血小板源性生长因子PDGF促使成纤维细胞趋化、定向游动,巨噬细胞分泌的多种因子，促血管生成和胶元合成,6,整理课件,炎症反响期发生时限：伤后即刻至35天6整理课件,炎症反响期,炎症细胞聚集与局部渗出的生理意义,吞噬、去除异物与细胞碎片,稀释局部毒素与刺激物质,抗体特异性中和毒素,纤维蛋白形成局部屏障,释放生长因子、调控炎症反响,7,整理课件,炎症反响期 炎症细胞聚集与局部渗出的生理意义7整理,组织增生和肉芽形成期,发生时限：伤后72小时2周,病理特征：,成纤维细胞增生，纤维连接蛋白沿胶元分布于肉芽中,毛细血管胚芽形成,肉芽组织：增生的成纤维细胞和新生毛细血管,临床意义：填补、修复缺损，抗感染、吸收去除坏死组织,调控因素：,成纤维细胞分泌的多种因子：刺激细胞增殖、细胞间基质蛋白合成和血管生成,8,整理课件,组织增生和肉芽形成期发生时限：伤后72小时2周8整理课件,肉芽组织增生期,肉芽组织的生理意义,填充创面缺损,保护创面,防止细菌感染,减少出血、渗血,为新生上皮细胞提供营养成分上皮化,9,整理课件,肉芽组织增生期 肉芽组织的生理意义9整理课件,伤口收缩与瘢痕形成期,软组织创伤修复的最终结局,伤口收缩发生于伤后,3,5,天，伤口边缘向中心移动、收缩，以消除创面,瘢痕形成时限：,无菌手术伤口,2,3,周,感染伤口,4,5,周,瘢痕组织成分：成纤维细胞、胶原纤维,10,整理课件,伤口收缩与瘢痕形成期软组织创伤修复的最终结局10整理课件,伤口收缩与瘢痕形成期,增生期：成纤维细胞增生与胶原纤维合成，瘢痕生长，,平衡期：胶原合成代谢与分解代谢平衡，瘢痕静止,萎缩期：胶原酶分解胶原，瘢痕软化、缩小,随着瘢痕的形成和成熟，成纤维细胞和毛细血管逐渐减少，成纤维细胞变成纤维细胞,11,整理课件,伤口收缩与瘢痕形成期增生期：成纤维细胞增生与胶原纤维合成，瘢,伤口愈合的组织学特点,真皮,表皮,表皮,表皮,真皮,真皮,炎症期,炎症晚期,增殖期,纤维素,红细胞,血小板,血管破损,凝血块,中性粒细胞,淋巴细胞,痂皮,成纤维细胞,内皮细胞,胶元,巨噬细胞,12,整理课件,伤口愈合的组织学特点真皮表皮表皮表皮真皮真皮炎症期炎症晚期增,正常的伤口愈合特点,动态的，三期有重叠,多细胞参与,多种细胞因子,多种生长因子,多种蛋白合成,13,整理课件,正常的伤口愈合特点动态的，三期有重叠13整理课件,伤口愈合的类型,一期愈合,二期愈合,三期愈合,14,整理课件,伤口愈合的类型一期愈合14整理课件,伤口愈合类型,一期愈合,二期愈合,三期愈合,伤口小，清洁，无肉芽组织的愈合,如外科切口的愈合,48h,表皮跨越伤口；,72h,毛细血管生长；,7d,胶元纤维跨越伤口。,伤口大，有感染，坏死组织多，不能直接对合，需清洁肉芽组织填充,肉芽组织从底部和边缘将伤口填平，表皮再生,45,周,愈合后瘢痕大,一期和二期的结合形式,伤口污染重，预置缝线,几天后收紧缝线，对合伤口,少用,15,整理课件,伤口愈合类型一期愈合二期愈合三期愈合伤口小，清洁，无肉芽组织,伤口愈合的特殊形式,痂下愈合,伤口外表由渗出液、血液、坏死脱落物质枯燥后形成一层黑褐色硬痂,其下方进行伤口的二期愈合,16,整理课件,伤口愈合的特殊形式痂下愈合伤口外表由渗出液、血液、坏死脱,痂下愈合过程,创缘表皮基内幕胞增生，逐渐向创面中央移行,肉芽组织增生,愈合速度较慢,17,整理课件,痂下愈合过程创缘表皮基内幕胞增生，逐渐向创面中央移行17整理,痂下愈合,硬痂的病理生理,保护创面,阻碍创面渗出液外流,易诱发感染,造成愈合延迟,18,整理课件,痂下愈合 硬痂的病理生理18整理课件,慢性伤口,定义：伤口不能按照正常愈合的三期进行，而是进入持续的炎病症态,19,整理课件,慢性伤口 定义：伤口不能按照正常愈合的三期进行，而是进入,伤口愈合的病理过程,慢性伤口,急性炎症,增殖期,瘢痕塑型期,伤口,慢性炎症,外部致,炎症因素,20,整理课件,伤口愈合的病理过程慢性伤口急性炎症增殖期瘢痕塑型期伤口慢,慢性伤口的鉴别诊断,血管因素：,动脉：动脉粥样硬化,静脉：静脉淤滞,淋巴：淋巴水肿,血管炎：,压力因素：压疮,神经病变：糖尿病,创伤：烧伤、冻伤、放射损伤,肿瘤：鳞癌、基内幕胞癌、癌的破溃,21,整理课件,慢性伤口的鉴别诊断血管因素：21整理课件,伤口不愈的现状美国,300 600,万例,85%,发生在,65,岁,70%,为引起继发性缺氧的三个病症,糖尿病、静脉,(,曲张,),淤滞、压疮,每年医疗花费：,30,亿美元,22,整理课件,伤口不愈的现状美国300 600万例22整理课件,慢性伤口与急性伤口的比较,急性,炎症是自限性的,中性粒细胞出现于,72,小时内,胶元合成降解比例正常,成纤维细胞功能正常,胶元沉积,正常愈合时间,慢性,炎症持续并加重损害,中性粒细胞持续存在整个伤口愈合过程,胶元降解,合成,成纤维细胞不成熟，功能,胶元分解,愈合延迟,23,整理课件,慢性伤口与急性伤口的比较 急性,影响伤口愈合的因素,全身因素,年龄,营养状态,代谢性疾病,免疫抑制,结缔组织病,吸烟,局部因素,机械损伤,感染,水肿,缺血坏死,低氧,异物,24,整理课件,影响伤口愈合的因素全身因素24整理课件,年,龄,老年人各组织本身的再生能力减退，伤口愈合延缓，切口裂开,，切口疝,老年病人常患心脏病、糖尿病、营养不良、肿瘤,25,整理课件,年 龄老年人各组织本身的再生能力减退，伤口愈合延缓，切,营养状态,营养不良对伤口愈合的影响,延迟愈合,伤口感染率,，免疫功能下降,动物实验：,仅给,50%,热量，肉芽组织的生成和基质蛋白合成明显减少,急性饥饿，影响胶元蛋白合成,营养不良的病人：,伤口内羟脯氨酸,(,胶元沉积的指标,),含量比营养正常者减少,50%,26,整理课件,营养状态营养不良对伤口愈合的影响26整理课件,营养支持是外科学,近,50,年来的重大进展,器官移植,重症监护,心脏大血管外科,输血,外科营养,微创外科,27,整理课件,营养支持是外科学近50年来的重大进展器官移植27整理课件,全身代谢性疾病,糖尿病,糖尿病血管病变,动脉粥样硬化发生率高,毛细血管基底膜增厚，通透性增加,微循环受损，形成动静脉短路，增加毛细血管静脉端压力诱发水肿，使伤口愈合延迟，甚至形成溃疡,糖尿病代谢改变,糖燃料缺乏以供给细胞维持正常有氧代谢时，伤口内的纤维母细胞功能障碍，胶原沉积减少，伤口强度减低。,白细胞发生功能障碍，吞噬功能受抑制，易造成感染。,28,整理课件,全身代谢性疾病 糖尿病 28整理课件,全身性疾病,高血压,微循环紊乱，表现为毛细血管网动脉端而静脉端增宽，皮肤组织微循环灌流减少,动脉粥样硬化,影响创面的供血和对局部感染的抵抗力,黄疸,使成纤维细胞出现和新生血管再生延迟，腹部伤口的抗张力强度降低,肝硬化,、尿毒症,29,整理课件,全身性疾病高血压 29整理课件,结缔组织病,有胶元合成障碍的遗传性疾病,Ehlers-Danlos Syndrome,一组胶元合成缺陷的疾病,皮肤薄，过于牵拉,浅静脉清楚,皮肤瘀伤,伤口不易愈合,关节过伸,复发疝,30,整理课件,结缔组织病有胶元合成障碍的遗传性疾病30整理课件,低血容量和严重休克,休克时，机体为保证心脑等生命器官，代偿性减少皮肤和软组织的血供。,全身抵抗力低，易发生全身和局部感染。,31,整理课件,低血容量和严重休克休克时，机体为保证心脑等生命器官，代偿性减,局部血液供给障碍,良好的血供是伤口愈合的最根本条件,向创伤区提供充足的氧和必要的营养物质,将局部产生的毒性产物、代谢废物、细菌和异物运出损伤区,32,整理课件,局部血液供给障碍 良好的血供是伤口愈合的最根本条件32,局部血液供给障碍,解剖位置,血供丰富部位的伤口最易愈合,面部、头颈部血供丰富，愈合良好,33,整理课件,局部血液供给障碍 解剖位置33整理课件,氧和氧分压,增加氧供可促进伤口愈合,胶元合成速度与氧分压有关,PaO2从80mmHg提高到200mmHg时，胶元合成速度提高50%,影响氧分压的因素,心输出量降低(心衰、低血容量休克,局部血供障碍,血管收缩,高压氧治疗,34,整理课件,氧和氧分压增加氧供可促进伤口愈合 34整理课件,局部感染,过度的炎症反响,初期适度的炎症反响有利于伤口的愈合及组织修复。而感染时那么出现过度的炎症反响,释放过量的炎症因子使受创组织血管持续性收缩，血小板聚集，微小血栓形成，影响伤口局部组织血液供给,血管通透性增加，大量组织液积聚，局部组织水肿，降低伤口血供及氧供,大量中性粒细胞、巨噬细胞聚集伤口，释放过量的溶酶体酶，水解酶、蛋白溶解酶，破坏新生的正常组织,35,整理课件,局部感染 过度的炎症反响 35整理课件,创伤处理和手术技术,清创时间,越早处理伤口，效果越好,受伤,12,小时以内伤口一期缝合,局部固定不良,邻近关节的伤口，应早期制动。过早活动加重炎症渗出，加重肿胀，影响供血,新生的肉芽组织非常脆弱，牵扯易于损伤出血，影响纤维母细胞的分化和瘢痕组织形成,36,整理课件,创伤处理和手术技术清创时间36整理课件,创伤处理和手术技术,异物,异物本身带有大量细菌，引起伤口感染,某些异物，如火药微粒、磷粒、铅粒等具有一定组织毒性，对周围组织造成直接损伤,异物刺激周围组织，加重急性炎症期的反响过程,创伤清创时尽量摘除,手术时不遗漏，缝线和结扎线也是异物，保存的越短越好。减轻局部炎症反响,37,整理课件,创伤处理和手术技术 异物37整理课件,创伤处理和手术技术,血肿和死腔,增加感染时机,无污染的手术切口在关闭切口前应彻底止血，分层缝合不留死腔,污染伤口要去除伤口内坏死、失活和凝血块，少用结扎止血，用电灼和压迫。关闭切口应留置引流条,38,整理课件,创伤处理和手术技术 血肿和死腔 38整理,免疫抑制药物的应用,皮质激素：,移植和自身免疫疾病,抑制炎症炎症过程和胶元合成,剂量相关,尤其是头,3,天内,抑制上皮化，增加伤口感染,所有化疗药物：,抑制细胞增殖，蛋白合成,术后,2w,后应用,渗漏后组织坏死，愈合困难,39,整理课件,免疫抑制药物的应用皮质激素：移植和自身免疫疾病39整理课件,放,疗,放疗,细胞膜性物质损伤核膜、线粒体膜、溶酶体