,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内 镜 黏 膜 下 剥 离 术,宿迁市钟吾医院,1,内 镜 黏 膜 下 剥 离 术宿迁市钟吾医院1,ESD,历史及现状,为了更有效地治疗早期癌，,1994,年日本学者,Takekoshi,等发明,IT,刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离,1999,年，日本专家,Gotoda,等对直径,2.0cm,的消化道早期癌进行,ESD,治疗并一次性切除成功。,随着内镜器械的不断发展，,ESD,技术不断完善。,国内近几年开始有学者开展,ESD,，技术越来越成熟,目前能否进行,ESD,手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志,2,ESD历史及现状为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者T,内镜黏膜下剥离术,(ESD),是在内镜下黏膜切除术,(EMR),基础上发展而来的新技术,是一种先进的内镜技术，可以实现对胃肠道表浅病变的治愈性切除，在避免外科手术及保留器官的同时，对病灶进行切缘阴性的整块切除。,3,内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(E,与传统,EMR,比较具有以下优点,1,、可以对直径大于,2cm,的病灶进行整块切除，避免分块切除，进而避免局部复发。,2,、整块切除病灶后可以对其进行病理学分析，以确定是否是治愈性切除。,3,、不管表浅病灶大小、位置及是否存在纤维化，,ESD,均可以对其切除。,但是上述优点是以穿孔、出血等风险增加及手术时间较长为代价的。,4,与传统EMR比较具有以下优点4,5,5,适应症,外科手术及内镜治愈性切除肿瘤最大的不同在与后者不能实现对淋巴结的切除，因此,ESD,只适用于淋巴结转移风险较小或者死亡率明显小于外科手术的死亡率时。肿瘤的淋巴结转移风险很大程度上取决于其浸润深度，故最重要的术前准备是对病变浸润深度及淋巴结转移风险进行评估。,6,适应症外科手术及内镜治愈性切除肿瘤最大的不同在与后者不能实现,食管病变,ESD,治疗适应症,1,）,Barrett,食管,2,）食管癌前病变：直径,2cm,的病灶采用,EMR,，直径,2cm,的病灶推荐,ESD,治疗,3,）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等,4,）早期食管癌：鳞癌：,局限于粘膜上皮层和粘膜固有层的粘膜内癌、小于,2/3,食管官腔周径；浸润深度小于粘膜肌层下,200um,的粘膜粘膜下癌。腺癌：,T1a,食管腺癌。,7,食管病变ESD治疗适应症7,食管早癌,食管早癌,ESD,治疗的特殊之处：,1,、食管的淋巴系统穿透粘膜肌层，即使在早癌阶段淋巴结转移率亦较高，所以必须综合比较淋巴结转移风险与食管切除的风险，后者的死亡率高达,1-6%,。,2,、食管官腔狭窄使得术后容易出现狭窄。,8,食管早癌食管早癌ESD治疗的特殊之处：8,食管早癌,综合以上因素，日本食管协会制定的食管,ESD,的适应症：,1,、绝对适应症：局限于粘膜上皮层和粘膜固有层的粘膜内癌、小于,2/3,食管官腔周径,2,、相对适应症：浸润深度小于粘膜肌层下,200um,的粘膜粘膜下癌，此类患者因淋巴结转移率高，内镜治疗术后可能需要追加其他治疗。,随着治疗手段及预防食管癌狭窄的进展，现在环周切除已成可能。,9,食管早癌9,食管早癌,以上指南基于日本较常见的食管鳞状细胞癌，对于西方国家，食管腺癌更常见，对于手术切除的早期食管腺癌进行研究表明，,T1a,食管腺癌淋巴结转移率为,0-2.6%,，小于食管切除的死亡率，因此对于,T1a,食管腺癌患者进行内镜下治疗是合理的。,术前对病灶浸润深度的评估主要基于病变的大体分型、放大共聚焦内镜下表现及高频探头超声内镜检查结果,10,食管早癌以上指南基于日本较常见的食管鳞状细胞癌，对于西方国家,胃部病变,ESD,治疗适应症,1,）,癌前病变,直径,2cm,的病灶采用,EMR,，直径,2cm,的病灶推荐,ESD,治疗,2,）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。,3,）早期胃癌,在日本由于全国筛查项目的实施，半数以上的胃癌在早期阶段被诊断，对于早期胃癌手术切除后大量标本进行分析，早期胃癌患者淋巴结转移率极低，不管组织分型、是否存在溃疡、病灶大小、是否累计脉管及浸润深度，都是内镜治疗的的理想人选，具体适应症如下表,11,胃部病变ESD治疗适应症1）癌前病变直径2cm的病灶采用E,12,12,结直肠病变,ESD,治疗适应症,1,）巨大平坦息肉,直径,2cm,的息肉采用,EMR,，直径,2cm,的平坦息肉建议采用,ESD,治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。,2,）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过,ESD,可以完整剥离,;,来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。,3,）类癌 尚未累及肌层的直径,2cm,类癌可以通过,ESD,完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。,4,）日本国立医院制定的结直肠癌,ESD,的适应症如下表：,13,结直肠病变ESD治疗适应症1）巨大平坦息肉 直径2cm的,注：,LST-NG:,侧向发育型肿瘤非颗粒型,LST-G,：侧向发育型肿瘤颗粒型,14,14,ESD,禁忌症,1、严重心、肺、肾等重要器官功能不全者。2、以侵犯深部的胃癌，早期胃癌多发。3、有淋巴结转移的可能，有远处转移的。4、严重贫血、感染未纠正或其他高风险状态患者。5、正服用抗凝或抗血小板等药物或有凝血功能障碍患者。6、病灶直径超过安全范围者，病灶抬举不良者。,15,ESD禁忌症1、严重心、肺、肾等重要器官功能不全者。2、以,需要设备,远端装置,ESD,刀,粘膜下注射液,止血装备,16,需要设备远端装置16,17,17,18,18,远端装置,远端装置即装在内镜末端的透明帽，他们通过保持与目标组织间的距离使手术视野保持清晰，且提供进入粘膜下层空间必须的对抗牵引。在食管及胃,ESD,中，作者通常选择直的软的远端装置，而在结肠,ESD,中则选择锥形。,19,远端装置远端装置即装在内镜末端的透明帽，他们通过保持与目标组,ESD,刀,1,）针状刀,2,）,IT,刀,3,）,Hook,刀,4,）,Flex,刀,5,）,TT,刀,6,）海博刀,20,ESD刀1）针状刀20,止血准备,氩离子血浆凝固术（,APC,）,钛夹,热活检钳,去甲肾上腺素止血液,21,止血准备21,粘膜下注射液,根据美国消化内镜学会建议，理想的粘膜下注射液应具备以下特点：,1,）提供厚的粘膜下液体垫,2,）在粘膜下可维持较长时间,3,）保证切除病变标本的完整性，从而完成正确的病例检测,4,）价格便宜，容易获得，便于保存,5,）对组织无毒性，无损伤,6,）容易注射,22,粘膜下注射液根据美国消化内镜学会建议，理想的粘膜下注射液应具,粘膜下注射液,1,）生理盐水,2,）高渗盐水或高渗葡萄糖,3,）甘油果糖,4,）透明质酸钠,5),纤维蛋白原,23,粘膜下注射液1）生理盐水23,ESD,基本操作要点,准确确定病灶边缘,标记,粘膜下注射,环周切开,剥离,创面处理,24,ESD基本操作要点准确确定病灶边缘24,一、准确确定边缘,对于胃部病灶，可用,0.2%,靛胭脂染色，对于食管鳞癌，可使用卢戈碘，应用高分辨率白光内镜及,0.2%,靛胭脂染色较容易确定结肠息肉的边界。一些胃肿瘤边界不易确定，放大窄带成像内镜及病变外缘活检阴性有助于确定侧缘。,25,一、准确确定边缘25,二、标记：,1,）粘膜下注射会使病变边缘模糊不清，需进行标记,2,）可以应用,APC,、,Hook,刀、,TT,刀或针形切开刀直接于病变外缘,25,厘米处进行标记，每个标记点间隔约,2mm,进行电凝标记。,3,）胃部肿瘤需要在病灶外缘,5mm,处进行标记，食管腺癌为,5-10mm,，尽量使标记接近病灶边缘。结肠息肉边界通常较清晰，因此标记并非必须。,26,26,三、粘膜下注射：,于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离。,注射顺序，上消化道至肛侧向口侧，下消化道至口侧向肛侧。,注射液配方，,35ml,靛胭脂、,1ml,肾上腺素和,100ml,生理盐水。,加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围，时刻监测剥离深度，减少穿孔并发症发生。,27,27,四、边缘切开：,延标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀或,Hook,刀切开病变周围部分粘膜。,一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内镜的方法。,切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后应用,IT,刀或,Hook,刀直接电凝出血点。,穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放置过深有关。,28,四、边缘切开：28,五、剥离：,用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。,根据病变不同部位和术者操作习惯，选择不同的剥离器械。,剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关。,可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野。,随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿孔。,29,五、剥离：29,创面处理,对,ESD,术后人工溃疡创面上可见血管进行预防性止血处理,较大血管用钛夹夹闭，最后创面喷洒粘膜保护剂，如硫糖铝凝胶。,对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合裂隙是必要的。,术毕常规应用钛夹缝合大部分创面，可以减少穿孔、出血并发症，缩短住院时间。,30,30,最后需要对所切除的病灶进行病理化验，判断病变切除情况，评估切缘、是否有淋巴结转移、是否为治愈性切除及是否需要追加手术。,31,最后需要对所切除的病灶进行病理化验，判断病变切除情况，评估切,胃窦异位胰腺,ESD,32,胃窦异位胰腺ESD32,食管平滑肌瘤,ESD,33,食管平滑肌瘤ESD33,胃窦间质瘤,ESD,34,胃窦间质瘤ESD34,食管高级别上皮内瘤变,ESD,35,食管高级别上皮内瘤变ESD35,ESD,术并发症之出血,胃,ESD,引起术中出血的发生率高达,7%,，术后延迟性出血的发生率月,5.5%,，结直肠,ESD,引起出血的概率为,1.4%-2%,，直肠较常见，远端结肠较罕见。食管,ESD,相关的出血较罕见。,操作者内镜工作经验少于,5,年为出血发生的高危因素。,施行,ESD,的医生必须充分熟悉各种医疗器械的特性，根据实际情况选用合适的止血器械，采用适当的手法，安全、确切止血。,可降低胃,ESD,术后延迟性出血的因素包括质子泵抑制剂的应用及,ESD,创面裸露血管的预防性电凝。,36,ESD术并发症之出血36,ESD,术中出血的止血策略,粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。,剥离过程中一旦发现出血，可以应用正肾冰盐水对创面进行冲洗，明确出血点后应用针状刀、,Hook,刀或,APC,直接电凝，或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血，,上述方法如不能止血成功，可以采用钛夹夹闭出血点，但往往影响后续的粘膜下剥离操作。,37,ESD术中出血的止血策略粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。3,38,38,ESD,术并发症之穿孔,主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时发现，只要具有良好的内镜治疗基础和经验，应用钛夹往往能夹闭穿孔。,Ikehara,等报道，日本国立癌症中心行,ESD,治疗胃癌及癌前病变,1629,例，其中,90,例（,5.5%,）发生穿孔，,83,例应用止血夹封闭创面获得成功，,1,例外科手术，,6,例于外院手术。,据报道，胃,ESD,穿孔率为,1.2-5.2%,，食管为,0-6%,，结肠为,2,4%,，且大部分穿孔可通过内镜下治疗而痊愈。,39,ESD术并发症之穿孔主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时,40,40,穿孔后的管理,首先采取保守治疗，予卧床休息、禁食水、胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素治疗等。,密切观察生命体征，如病情没有进一步加重，则保守治疗的成功的可能性很大。,对于保守治疗无效者首选腹腔镜手术修补