,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,唐学杰,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2024/11/15,1,急诊胸痛的诊断与鉴别,大连医科大学附属第二医院,急诊医学教研室,1,2023/8/11急诊胸痛的诊断与鉴别,胸痛的鉴别诊断,2,胸痛的鉴别诊断 2,（一）,急性冠脉综合征,（二）,肺梗塞,（三）,主动脉夹层,（四）,自发性气胸,主要教学内容,3,（一）急性冠脉综合征（二）肺梗塞（三）主动脉夹层（四,病理生理,机制,急诊处理,临床特点,及危险分层,一、急性冠脉综合征,4,病理生理急诊处理临床特点一、急性冠脉综合征4,急性冠脉综合征,易致血栓栓塞,血液成分,动脉粥样斑块,易损性心肌,病理生理机制,5,急性冠脉综合征易致血栓栓塞动脉粥样斑块 易损性心肌病理,临 床 特 点,临床表现,体征,辅助检查,1,胸 痛,胸部不适,3,心电图,（,ECG,）,早期心肌标志物,CTNT,CTNI,CKMB,(H-FABP),BNP,超声心动图,2,神志变化,周围灌注状况,出汗情况,肺部啰音,颈静脉怒张,心音改变,6,临 床 特 点临床表现体征辅助检查13心电图（ECG）2神志,2024/11/15,7,冠心病急性心肌梗死,一、诊断要点,1,、有典型的临床症状；,2,、有心电图的特异性改变及其动态演变；,3,、有心肌酶学的异常改变；,4,、冠脉造影,7,2023/8/17冠心病急性心肌梗死一、诊断要点7,2024/11/15,8,8,2023/8/188,2024/11/15,9,9,2023/8/199,2024/11/15,10,10,2023/8/11010,2024/11/15,11,11,2023/8/11111,2024/11/15,12,12,2023/8/11212,2024/11/15,13,13,2023/8/11313,2024/11/15,14,二、鉴别诊断,1,、心绞痛,2,、夹层动脉瘤,3,、心包炎,4,、急腹症,5,、肺梗塞,14,2023/8/114二、鉴别诊断14,急 诊 处 理,再灌注,治疗,早期一,般治疗,院前,处理,挽救心肌,溶栓治疗,介入治疗,外科手术,急性冠脉综合征救治流程,15,急 诊 处 理再灌注早期一院前挽救心肌溶栓治疗急性冠脉综合征,（一）,病因,（二）,临床特点及诊断,（三）,急诊处理,二、肺梗塞,16,（一）病因（二）临床特点及诊断（三）急诊处理二、,常见病因,1,血栓,2,其他栓子,肺 栓 塞,常见诱因,1,血流淤滞,2,静脉管壁损伤,3,高凝状态,17,常见病因肺 栓 塞常见诱因17,18,18,19,19,临床特点,临床症状,不能解释的呼吸困难,胸 痛,恐惧、烦躁、咳嗽,突然发生和加重的充血性心力衰竭,肺栓塞,体征,R,20,次,/min,HR100,次,/min,局部湿性啰音及哮鸣音,固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂,室上性心律紊乱心律失常,非特异性,容易误诊,20,临床特点 临床症状肺栓塞体征非特异性20,诊断要点,（,1,）症状：诱因，,呼吸困难,、,胸痛,、,咯血,;,（,2,）体征：,R,、,P,、,Bp,，重者紫绀，,P,2,，胸骨左缘二肋间可闻收缩期杂音，,右心衰,表现,;,（,3,）,D-Dimer,、,血气,;,（,4,）,ECG,：,S,T,Q,。,21,诊断要点21,（,5,）胸部,X,线、,CTA,、核磁,（,6,）肺扫描：灌注缺损、通气正常,（,7,）肺动脉造影,22,（5）胸部X线、CTA、核磁22,23,23,肺动脉造影,24,肺动脉造影24,肺灌注显像,25,肺灌注显像25,肺栓塞病理,26,肺栓塞病理26,肺栓塞,存在危险因素,肺动脉造影,“金标准”,临床表现,血浆,D-,二聚体,低于,500g/L,则排除诊断,肺栓塞诊断,27,肺栓塞 存在危险因素肺动脉造影临床表现血浆D-二聚体肺栓塞诊,可疑急性肺栓塞的诊断流程,影象学检查,血浆,D-,二聚体,临床表现,危险因素,Add Your Text,Add Your Text,Add Your Text,Add Your Text,诊断流程图,28,可疑急性肺栓塞的诊断流程 影象学检查血浆D-二聚体临床表现危,抢救原则,（,1,）一般治疗：吸氧、绝对卧床、止痛；,（,2,）抗凝；,（,3,）溶栓,:14d,以内；,（,4,）手术。,29,抢救原则29,（一）,病因及病理分型,（二）,临床特点及诊断,（三）,急诊处理,三、主动脉夹层,30,（一）病因及病理分型（二）临床特点及诊断（三）急,主动脉壁炎症反应,高血压,动脉粥样硬化,创 伤,遗传性疾病,先天性主动脉畸形,特发性主动脉,中层退性变,病 因,主动脉,夹 层,31,主动脉壁炎症反应高血压创 伤遗传性疾病先天性主动脉畸形特发性,2024/11/15,32,32,2023/8/13232,2024/11/15,本科教学,-2010,33,33,2023/8/1本科教学-20103333,病 理 分 型,Debakey,分型,1,型起源于升主动脉并累,及腹主动脉,型局限于升主动脉,型起源于胸部降主动脉,A,型未累及腹主动脉,B,型累及腹主动脉,Stanford,分型,2,A,型：无论夹层起源于哪一,部位累及升主动脉,B,型：夹层起源于胸降主动,脉且未累及升主动脉,34,病 理 分 型Debakey分型1 型起源于升主动脉并累,体 征,2,20%,的患者可有周围动脉搏动消失,根据夹层位置及变化会出现不同体征,临床表现,1,多见于中老年患者,突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛,90%,有高血压病史,辅助检查,3,ECG,胸部,X,线平片,胸部,CT,扫描,主动脉,Doppler,主动脉,MRA,主动脉,DSA,临床特点及诊断,35,体 征2 20%的患者可有周围动脉搏动消失 临床表现1多见,急救处置,内科治疗,外科治疗,急 诊 处 理,36,急救处置内科治疗外科治疗急 诊 处 理36,四、自发性气胸,概述,1,临床特点,2,诊断要点,3,急诊处理,4,37,四、自发性气胸 概述 1 临床特,概 述,无创伤或医源性损伤因素，,自行发生的气体进入胸膜腔,内,开放性气胸,闭合性气胸,张力性气胸,分 类,38,概 述无创伤或医源性损伤因素，开放性气胸 闭合性气胸,临床特点,起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛,呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关,恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克,患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失,X,线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失,临 床,特 点,39,临床特点 起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度,40,40,41,41,诊断要点,既往病史,临床表现,X,线,1,X,线胸片检查无明显病变,COPD,肺结核,哮喘等,3,发病时,X,线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法,气胸带,因病情危重不能立即行,X,线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,2,一侧胸痛伴不同程度,胸闷、呼吸困难,患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱,叩诊,鼓音,，肝肺浊音界消失,听诊,呼吸音减弱，甚至消失,42,诊断要点 既往病史 临床表现 X线 1X线胸片检查,43,43,44,44,急 诊,处 理,胸腔排气,25%,（,1,）胸腔穿刺抽气,（,2,）胸腔闭式引流,复张后肺水肿处理：,停止抽气,患者取半卧位,吸氧,应用利尿剂,给 氧,其他治疗,急诊处理,45,急 诊 胸腔排气复张后肺水肿处理：给 氧 其他治疗,46,46,谢 谢,谢 谢,