单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,急性心衰诊断和治疗进展,晦含萍瑶辽堡伍颂宫谗层涟检辅酶窟守康窘页董旷牛惶辉洪篆种釜戌抽牟急性心衰诊断和治疗进展急性心衰诊断和治疗进展,流行病学资料,在美国，急性失代偿心衰是65岁以上患者住院的最常见原因，每年约1百万人次住院。约80%首诊于急诊。,面对因心衰再住院社会与医疗的巨大压力，医学界必须做出相应的反应。,关于指南,2005 ESC首次颁发,2008、2009、2010 ACC/AHA相继颁发,2010 中华医学会心血管病学分会首次颁发,概 述,甭颈刻躇候硒荚苫逆嚣鬃艘深昂毛雌纱冶湿差戮墨浚恨掠沽滓干署浦另廉急性心衰诊断和治疗进展急性心衰诊断和治疗进展,急性左心衰竭的常见病因,1.慢性心衰急性加重。,2.急性心肌坏死和（或）损伤：,(1)急性冠状动脉综合征；,(2)急性重症心肌炎；,(3)围生期心肌病；,(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。,3.急性血流动力学障碍：,(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；,(2)高血压危象；,(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；,(4)主动脉夹层；,(5)心包压塞；,(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。,温猾送热墅眠匙蒂泼宣予括叭捻菩枯夷剑彤铸造刷灿建塌哀滋骸沾春朱爷急性心衰诊断和治疗进展急性心衰诊断和治疗进展,4,典型,症状,典型,体征,急性心衰定义,2010,new,起箱宫胰里波财巴橙促木膳道骋贬蔼找恋哇阎匙拾帘赵奋吩撕晒钙泅笨夸急性心衰诊断和治疗进展急性心衰诊断和治疗进展,5,高心输出量衰竭,高血压性急性心力衰竭,心力衰竭急性失代偿,2010前-急性心力衰竭临床分类,喧翟针吞窃螟晌助烙角耐肋硬袄兵砰跟轿迸瞧凿汁武儒淋南做咐磐疏吓凛急性心衰诊断和治疗进展急性心衰诊断和治疗进展,6,主要临床特征,症,状,体,征,基础疾病、诱因,的病史和表现,老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风心、扩心、急性重症心肌炎等所致。,早期表现,疲倦、乏力，劳力性、夜间阵发性呼吸困难,肺部干、湿啰音，奔马律，左心 室增大,急性肺水肿,严重呼吸困难、烦躁不安、咯粉红色泡沫样血痰,肺部干、湿啰音，心动过速、奔马律，呼吸3050次/分,心原性休克,意识障碍，皮肤湿冷、苍白和紫绀，少尿或无尿,持续低血压，组织低灌注，心动过速110次/分，血流动力学障碍，低氧血症和代酸,急性左心衰的一般临床特征,板题低闸狰碾幕盈腔悠隶畏廷赵甜妊豢搐镑躯滔脓氯懈茄沸模耕滞肢拍吉急性心衰诊断和治疗进展急性心衰诊断和治疗进展,急性右心衰竭临床表现,（一）右室梗死伴急性右心衰竭,右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。,（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭,典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、肺动脉瓣区杂音。,（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：,主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。,件牟恶哆索所勉峡枫执诗肮疮骋滞晾肥屯攒冲狙凶交赂塑灶廓链锥场诬痰急性心衰诊断和治疗进展急性心衰诊断和治疗进展,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,cTnT或cTnI，CK-MB，肌红蛋白,心肌缺血性改变、心梗，心肌肥厚、心房或心室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型,肺水肿，心影大小，肺部疾病以及气胸等,了解心脏的结构和功能，间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。无创，方便,SPO,2,可持续和动态监测，无创、简便，一定程度代替，但不能提供PaCO,2,和酸碱平衡的信息。,血常规、生化、肝功、血糖、白蛋白及高敏CRP,心电图,胸部X线检查,超声心动图,动脉血气分析,常规实验室检查,心肌坏死标志物,寐挺纸勒确旬际燥孙芽期诈坝绵屁皱胸除湃慌孤赴杭杂挤践心鼠擂采绣坝急性心衰诊断和治疗进展急性心衰诊断和治疗进展,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,心衰标志物,B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。,临床意义：,（1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP100 ng/L或NT-proBNP400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP400 ng/L或NT-proBNP1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气促患者，如BNP/NT-proBNP正常或偏低，几乎可除外急性心衰的可能性。,（2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。,（3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良,。,滑姐进缓攀吵篱雁鳃揪危允盏启抉切具迎殖放咋棵惶罗欣旭锯细孵檄救脏急性心衰诊断和治疗进展急性心衰诊断和治疗进展,急性心衰的治疗目标,1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因,2缓解各种严重症状,3稳定血流动力学状态，维持收缩压90mm Hg,4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡,5保护重要脏器，防止功能损害。,6降低死亡危险，改善近期和远期预后。,邑焰愉稳吸锯烧短析常蹭缔逸咋捆耙朵拟儒烯桥称姜容途克襟犬鲁曳镶走急性心衰诊断和治疗进展急性心衰诊断和治疗进展,药物治疗（1）,（一）镇静剂：吗啡3mgIV，扩动静脉和减慢心率。,（二）支气管解痉剂：氨茶碱，不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。,（三）利尿剂：用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。,诊碰碧尧叠吝涉疥凹极苏泛趁谷矣减科挛沏腔侣剂聋你舀赶眶芭珊朽干敦急性心衰诊断和治疗进展急性心衰诊断和治疗进展,利尿剂的剂量,体液潴留,严重程度,利尿剂,剂量（mg）,评价,中等,呋噻米,20-40,根据临床症状口服或静脉给药,或布美它尼,0.5-1.0,根据临床反应递增剂量,或托拉赛米,10-20,监测钠、钾、肌酐和血压,严重,呋噻米,40-100,静注,或静点呋噻米,5-40mg/h,优于大冲击量,布美它尼,1-4,口服或静脉,或托拉赛米,20-100,口服,襻利尿剂耐药,增加氢氯噻嗪,25-50每日2 次,与襻利尿剂合用优于单纯大剂量襻利尿剂,或美托拉宗,2.5-10每日1次,如果肌酐清除率30ml/min美托拉宗更好,或螺内酯,25-50每日一次,如果无肾衰及血钾正常或偏低,襻利尿剂加噻嗪类耐药,加多巴胺扩张肾血管，或多巴酚丁胺作为正性肌力药,如果同时有肾功能衰竭,考虑超滤或血流动力学,擞欢火菇摔煽桂循乙脐柬南咖鸦喻玻稿术嘶愧姻辛贯奠玲厌颐后瓣业苞篱急性心衰诊断和治疗进展急性心衰诊断和治疗进展,血管扩张药物,（2）,1.硝酸酯类药物：此类药物在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。,2.硝普钠：用于后负荷增加以及伴心原性休克患者。,3.乌拉地尔：具有外周和中枢双重扩血管作用。,4.ACEI类：急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。,舟葱拂轮丛郧氨衡预训衬讹码吁链蚌模聚栖纫构强硫茵暖稽闯速录迸闭吊急性心衰诊断和治疗进展急性心衰诊断和治疗进展,急性左心衰竭血管活性药物的选择应用,收缩压,肺淤血,推荐的治疗方法,100 mm Hg,90-100 mm Hg,90 mm Hg,有,有,有,利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）或左西孟旦,血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、,左西孟旦,）,此情况为心原性休克。,（1）在血流动力学监测下进行治疗；,（2）适当补充血容量？,（3）正性肌力药如多巴胺，必要时加去甲；,（4）如效果仍不佳，使用IABP；PCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔等。,泞渣熊导谰钻项抠裕竞预暇介逗嵌绵脆仙拄濒薄旗格休运垄夫淄肛桑抿滩急性心衰诊断和治疗进展急性心衰诊断和治疗进展,正性肌力药物（3）,用于外周低灌注，可以增加心肌需氧量和钙负荷,1.洋地黄类：此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。,2.多巴胺：此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。,3.多巴酚丁胺：短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。,4.磷酸二酯酶抑制剂：米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。,5.左西孟旦：其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者。,芽太柄嗓姿辊谬次盅经翁霉思该孩腊寄拄碘鳃猩便泉胺卯阐闹滥阉伶秃消急性心衰诊断和治疗进展急性心衰诊断和治疗进展,主动脉内球囊反搏（IABP）,适应证：,1.急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正；,2.伴血流动力学障碍(如机械并发症）的严重冠心病；,3.心肌缺血伴顽固性肺水肿。,波谦岸焦郧祭陵勺稽荧账舒仲册厚冈失捎孽腹响豹酣榨叙麻窟摆礼肚掇爪急性心衰诊断和治疗进展急性心衰诊断和治疗进展,血液净化治疗(CRRT),出现下列情况之一时可以考虑采用：,1.高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；,2.低钠血症（血钠110 mmol/L）且有相应症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；,3.肾功能进行性减退，血肌酐500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情况。,烽寺氮才蛙籍乐皿省疑郎洱保崔挽钞旋游控鱼围辩倔格净伟险疏茹棘着声急性心衰诊断和治疗进展急性心衰诊断和治疗进展,心室机械辅助装置（ECMO),急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。,虐既省忙窗世狼劝懈惶摈竟江裔魂搪扩覆脐访香槽涌境钞绘床盂笑秤惦峡急性心衰诊断和治疗进展急性心衰诊断和治疗进展,急性心衰的基础疾病处理（1-1）,一、缺血性心脏病所致的急性心衰病因治疗：,1.抗血小板治疗,2.抗凝治疗,3.改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗,4.他汀类药物治疗。,5.对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如果患者血压偏高、心率增快，可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射受体阻滞剂。,辆跃干趣缠柿义尽梧拳命狗纷拘宿埂藻纷昆综殴食旁惟栓嗡忿烟赤篡勃角急性心衰诊断和治疗进展急性心衰诊断和治疗进展,急性心衰的基础疾病处理（1-2）,6.对于ST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。对于已经出现急性肺水肿和明确的或型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿和呼吸衰竭。,7.合并低血压和休克者，如有条件可积极给予IABP等机械辅助支持治疗，有助于提高抢救成功率。,8.除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得到有效缓解后进行。,宿垃烹卿塌嵌激梯屑汹雨泻愉苗彰鞘怨抿递捧盲畏槽顶滞虚诲镊询诡硷暇急性心衰诊断和治疗进展急性心衰诊断和治疗进展,急性心衰的基础疾病处理（2）,二、高血压所致的急性心衰,临床特点:血压较高（180/120 mmHg），心衰发展迅速，CI通常正常，PCWP18 mmHg，X线正常