单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/10/16,#,发热查因,第,4,组,廖基灵,，曹兰，翟睿，王炳智，李辉，章恋,发热查因第4组,1,病例介绍,陈*，女，,2,岁,7,月,主诉,：反复发热,14,天,现病史：,患,儿,于1,4,天前,，,因,“感 冒”出 现 持 续 性 高 热,，体 温,波 动 于 38 5,-,40.3,，最 高 体 温 40 3,，无 畏 寒、寒 战，发 热,每 次 持 续 2 一 3 小 时,左 右,，,每 天 可 发 作 多 次，一 般,于下午、夜间,为 甚,，予 物 理 降 温 后 体 温 可 降 至 正,常,，发 热 前 己 反 复 阵 发 性 连 声 咳 嗽,1,月 余,，初 始 咳 嗽 5 一 6 次/日，无 咳 痰，发 热 前 每 日 咳 嗽,1-,2 次，无 咳 痰，无 抽 搐,，,无,咯 血，无 咽 痛：无 腹,痛,腹 泻，无,夜间盗汗，,无,恶,心呕 吐，无 皮 疹，无 肌 肉 关 节 肿 痛，曾 就 诊 当 地 医 院 检 查 提 示,血 象 高、CRP 高、支 原 体 抗 体 阳 性,，诊 断 发 热 查 因：感 染 性？,经,克 林 霉 素、阿,糖,腺 苷、阿 奇 霉 素 治 疗，病 情 好 转，体 温,降至,正 常,，予,出 院。,4,天,患儿,再 次 出 现 发 热，体 温 39 ，再 次 入 当 地 医 院,住,院 治 疗，查,血 象 偏 高，胸 片 正 常，予 美 洛 西 林 舒 巴 坦 治 疗 后 好 转,，但 2,天,前,再 次 出 现 发 热，体,温,39,为 求 进 一 步 诊 治，,遂,来 我 院，门 诊 以“发 热 查 因”收 住 我 科,。,发,病,以 来,，患儿精神可，,神 志 清 楚，饮 食,、,睡 眠 可，大,小,便,可,，体 重 无 明 显 变 化,。,病例介绍陈*，女，2岁7月,2,既 往 史：,患,儿,平 时 身 体 较 差，每 年 反 复 呼 吸 道 感 染 超 过,10,次,，,否认“肝炎”,、,“,结 核,”,、,“,伤 寒,”,等 传 染 病 史 及 接 触 史。否 认 心、肺、肝、肾 等 重 要 脏 器 病 史、否 认 外 伤、术,手术,史,，,无 输 血 史,，,否 认 药 物、食 物 过 敏 史。预 防 接 种 按 计 划 进 行,。,个 人 史：第 1 胎 第 1 产，足 月,剖宫,产，新 法 接 生，出 生,体重不详，单胎，,出 生 时 无 窒 息 史，无产 伤、抢 救 史，Apgar 评 分 不 详。母 孕 期 无 特 殊 病 史，生 后 母 乳 喂 川,养，,10,月 完 全,断,母 乳，,辅,食 添 加，无 挑 食、偏 食、从 食 食 欲 好，生 长 发 育 与 正,常,同,龄,儿 童 比 较 相 仿 无 特 殊 发,育,史，生 活 规 律，无 毒 物 及 水 接 触 史。,家 族 史：父 母 均 体 健,，,非 近 亲 结 婚 家 族 中 无 类 似 病 史,。,体查：,T,36.2,R 35,次,/,分,P 120,次,/,分 血压不详,Wt 11.8Kg,神志清楚，发育正常，营养中等。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及。心肺腹无特殊。双侧病理征，脑膜刺激征均阴性。,既 往 史：患 儿平 时 身 体 较 差，每 年 反,3,辅查：,血常规：,(,9-24,外 院）CRP:,40.,27mg,/,L,(9-27,外,院）肺 炎 支 原 体 抗 体：,阳,性,(10-4,外,院）胸 片：正 常（未 见 片）,(10-4,外,院）肺 炎 支 原 体 抗 体：,阴,性,date,WB,（,10,9,/L,）,HB,（,g/,L,）,PLT,（,10,9,/L,）,N(%),l(%),9-24,15,.9,123,302,10-4,14.3,121,453,47.14,42.64,辅查：dateWB（109/L）HB（g/L）PLT（,4,入院诊断,发热查因,呼吸道感染？,结核？,结缔组织病？,肿瘤待删,入院诊断发热查因,5,诊断步骤,1,、首先考虑常见病,然后考虑罕见病或新发病,;,2,、详细询问,病史，结合流行病学,史,进行全面的体格检查,;,3,、停用一切可能影响实验室检查的非急需药物,首先进行一般检查,作出可疑诊断后进行有目的的补充检查,部分检查需反复多次复查,;,4,、若无法明确诊断,应考虑进行侵入性检查、组织活检、手术探查等,;,5,、在以上方法均无法确诊的情况下,可进行诊断性治疗,尤其对高度怀疑结核、支原体、衣原体、病毒感染,而病原体分离困难的患者,可实施,试诊断性治疗,。,诊断步骤1、首先考虑常见病,然后考虑罕见病或新发病;,6,诊断思路,发热查因,感染性发热,细菌,非感染性发热,肿瘤,特殊病原微生物,病毒,真菌,寄生虫,血液系统,结核,立克次体,衣原体、支原体等,遗传,代谢性疾病,结缔组织病,诊断思路发热查因感染性发热细菌非感染性发热肿瘤特殊病原微生物,7,诊断思路：,感染性：,1,）细菌：,败血症,、伤寒,/,副伤寒、感染性心内膜炎、局部,脓肿,2,）特殊病原微生物：结核病、支原体、衣原体、恙虫病等,3,）病毒：传染性单核细胞增多症,、,流行性出血热、艾滋病,4,）真菌：,真菌性败血症、真菌性肺炎、,尿路感染,5,）寄生虫：疟疾,诊断思路：感染性：,8,诊断思路,非感染性：,1,）肿瘤：畸胎瘤，生殖细胞瘤,2,）血液系统疾病：,淋巴瘤、,原发性中枢神经系统淋巴,瘤,、,恶性组织细胞病、白血病,3,）结缔组织病：儿童系统性红斑狼疮，川崎病等,4,）遗传代谢性疾病：中枢热,诊断思路非感染性：,9,入院后检查,date,WB,（,10,9,/L,）,HB,（,g/,L,）,PLT,（,10,9,/L,）,N(%),l(%),Mon,（,10,9,/L,）,Ret(%),9-24,15.9,123,302,10-4,14.3,121,453,47.14,42.64,10-9,9.3,112,357,14.4,75.5,0.8,2.40,血常规：,肝肾,功能：,ALT,：,59.7,，,AST,：,56.7,，,AKP,：,248.3,，,IgE:818.0,心肌,酶：,CK-MB,：,34.4,CRP:4.04 mg/L,ESR,：,46.00,嗜异性凝集试验（,-,）,T,细胞亚群分类（,-,）,风湿,全套，免疫全套（,-,）,铁蛋白（,-,）,肺炎支,原体抗体（,-,）,二便常规（,-,）,结核,抗体、,PPD,皮试,（,-,）,入院后检查dateWB（109/L）HB（g/L）PLT,10,诊断考虑,患儿，女，,2,岁,7,月,反复发热,14,天入院，高热为主，既往每年反复呼吸道感染史,10,余次每年，抗生素治疗有效，呼吸道感染可能性大,患者咳嗽时间长,，发热前已反复阵发性咳嗽,1,月余,，早晚咳明显，干咳为主，且,IgE,增高，不排除咳嗽变异性哮喘,诊断：,反复呼吸道感染,咳嗽变异性哮喘可能,诊断考虑患儿，女，2岁7月,11,反复呼吸道,感染,小儿反复呼吸道感染是指在单位时间内，上、下呼吸道感染反复发作超过规定次数的一种临床综合症，是小儿常见病、多发病，尤其多见于,3,岁以下小儿。具有反复发作，每次发病症状较重、病程较长、缠绵难愈，涉及呼吸道病种较多的特点，对儿童的正常生长发育危害极大。该类患儿常称为“复感儿”，通常“复感儿”的体质较差，免疫功能缺陷或低下。,（,1,）两次感染间隔时间至少,7 d,以上；（,2,）若上呼吸道感染次数不够，可以将上、下呼吸道感染次数相加，反之则不能。若反复感染是以下呼吸道为主，则定义为反复下呼吸道感染；（,3,）确定次数须连续观察,1,年；（,4,）反复肺炎指,1,年内反复患肺炎,2,次，肺炎须有肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。（,5,）按半年内呼吸道感染的次数诊断。半年内呼吸道感染,6,次，其中下呼吸道感染,3,次,(,其中肺炎,1,次,),。,反复呼吸道感染小儿反复呼吸道感染是指在单位时间内，上、下呼吸,12,咳嗽变异性哮喘,是指以咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的支气管哮喘，是引起儿童慢性咳嗽，尤其是学龄前和学龄期儿童的常见原因,之一。常伴有,气道高反应性，经用支气管扩张药治疗,有效。,诊断,标准：,(,1),咳嗽持续或反复发作,1,个月，常在夜间和,(,或,),清晨,发作，以干咳为主,(,2,),临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗,无效,(3),抗哮喘药物诊断性治疗有效,（,4,）,除外其他原因引起的慢性,咳嗽,（,5,）,支气管激发试验阳性和（或）,PEF,每日变异率（连续监测,12,周）,=20,%,（,6,）有,个人过敏史或家族过敏史,，或变应原,试验,阳性,以上,14,项为基本诊断条件,患者满足,1,，,3,条，可继续予完善支气管激发试验（需,FEV1/FVC70%,），气道阻塞可逆性试验以及皮肤过敏原试验，予以协助诊断。,咳嗽变异性哮喘是指以咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的,13,鉴别诊断,败血症,临床主要表现为,寒战后高热,，血培养（使用抗菌药前抽阳性率显著提高）培养出病原微生物可确诊，,PCT,多明显升高。,患者,无畏寒、寒战，,PCT,正常，排除,结核病,临床不典型病例较多，包括肺内结核与肺外结核，病人可有结核中毒症状,，午后潮热、盗汗、食欲减退、体重减轻等，查胸片、,结核抗体、血沉、,PPD,、,肺部,CT,、纤支,镜,有助于,诊断，血沉增快，若,培养抗酸分枝,杆菌,阳性可以诊断,。必要时可以取组织活检，如淋巴结等,。,患者年龄,2,岁,7,月，发热以高热,为主，无夜间盗汗，且胸片，结核抗体，,PPD,皮试均为阴性，暂不考虑结核,鉴别诊断败血症,14,鉴别诊断,支原体肺炎,儿童，幼儿多发，热程为,13,周，大多在,39,以上，刺激性咳嗽为突出表现，初期干咳，继而分泌痰液，偶含少量血丝。年长儿长诉咽痛胸痛、胸闷等症状。肺部体征常不明显。,X,线可见单侧斑片影或实变影，常可咳嗽重而肺部体征轻微，或者体征轻微而胸片阴影显著。白细胞多数正常或偏高。血清中,支原体,IgM,抗体有诊断意义,。大环内酯类有效。,肺炎,支原体可刺激机体产生,IgM,和,IgG,抗体,临床症状出现,3 d,后血清中抗体可被检测出,12,周后逐渐,消失。患者,多次查肺炎支原体,抗体均为阴性，外院第一次为假阳性，,予以,排除,。,鉴别诊断支原体肺炎,15,鉴别诊断,传染性单核细胞增多症,儿童青少年多，发热、肝脾淋巴结肿大、,WBC,升高，淋巴为主，肝损、,异淋,10%,。,EB,抗体、肝功能、外周血涂片、腹部,B,超,。排除,淋巴,瘤,患者以持续性高热为主，肝脾淋巴结不大，临床症状不明显，需结合影像学有多发肿大的,淋巴结骨穿与病理确诊,，排除。,嗜血细胞,综合征,患者虽表现为持续性高热，但肝脾淋巴结不大，血常规无,两系或三系减少,，铁蛋白正常，,IL-6,正常，,X,片正常，排除。,鉴别诊断传染性单核细胞增多症,16,鉴别诊断,原发性免疫缺陷病,是一,组少见病，与遗传相关，常发生在婴幼儿，出现反复感染，严重威胁生命。,分为特异性,和非特异性，特异性,包括体液免疫缺陷、细胞免疫缺陷,、,联合,缺陷性疾病，非特特异性免疫缺陷包括吞噬细胞缺陷病,和补体,系统缺陷病,。,患者免疫全套正常（补体），,T,细胞亚群分类仅仅只能检测,T,细胞亚群数量，,不能完全排除。但,结合患者体征,，无肝脾淋巴结肿大，入院后无发热，暂不考虑,鉴别诊断原发性免疫缺陷病,17,处理,原则,1,.,寻找致病,因素并给予,相应处理。对鼻咽部慢性病灶，必要时请耳鼻咽喉科协助诊断。,由于小儿大部分,上呼吸道感染系病毒感染，故不应滥用抗菌药物；,2,.,注意营养和饮食习惯以及增强体质方面的指导；,3,.,护理恰当,；,4.,尽量避开有可能性的,过敏原；,5.,养成良好的卫生习惯、预防交叉感染；,6,.,必要