,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,疑难病例分析,西安市第四医院 重症医学科,疑难病例分析 西安市第四医院 重,1,病例2,患者：,张大心 女 31岁,主诉：,停经15周，B超提示胚胎停止发育1天。,入院日期：2019年12月30日,病例2患者：张大心 女,2,4、,期间无引道出血及腹痛，门诊拟“稽留流产”收住院。,2、停经30天自测尿HCG弱阳性。早孕反应不明显，无恶心、呕吐不适。,1、,既往月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2019年09月10日。,现病史,3、入院前在外院行盆腔B超示：宫内可见4.8*2.0cm囊性暗区，内未见卵黄囊及胚芽回声。,4、期间无引道出血及腹痛，门诊拟“稽留流产”收住院。2、停经,3,患者个人情况,29岁结婚，爱人,原配，体健。,2009年行,“人工流产术”1次,既往史,个人史,月经史,婚育史,无特殊,11岁月经初潮，月经周期,28-30天，经期5-6天，末,次月经,20,11.09.10,体健，发现血糖轻度偏高4年，,饮食控制未治疗，定期监测，,基本正常。,患者个人情况29岁结婚，爱人既往史个人史月经史婚育史无特殊,4,查体,内科查体：,心、肺无异常。全腹无压痛、反跳痛。,妇科查体：,外阴发育正常，已婚未产式；阴道通畅，粘膜光滑，分泌物量少，无异味；宫颈光滑，无举痛及接触性出血；,子宫中位，如孕60天，质地中等，无压痛，活动好；,双侧附件未扪及异常。,辅助检查：,空腹血糖7.9mmol/L。其余大致正常。,入院诊断：稽留流产,查体内科查体：心、肺无异常。全腹无压痛、反跳痛。入院诊断：稽,5,产科治疗：药物流产术,2019.12.30入院,2019.01.04,行清宫术,手术顺利,2019.12.31,2019.01.01,2019.01.02,2019,.01.03,米非司酮+米索前列醇,米非司酮第2天，无阴道出血及腹痛,第3天，阴道出血量少，无肉样组织排出。,下腹阵痛不适，阴道出血量少。,产科治疗：药物流产术2019.12.30,6,术后第6天：血糖：（单位,mmol/L,空腹血糖：6.2mmol/L,无餐前半小时8.5,午餐后2小时9.8,晚餐前半小时6.3,晚餐后2小时 9.8,睡前：7.7mml/L,血糖,术后第6天：血糖：（单位mmol/L空腹血糖：6.2mmol,7,产科措施：,宫腔镜下胚物残留清除术,1、内分泌会诊：必要时口服二甲双胍0.25g tid,2、复查盆腔B超提示：复旧期子宫，少许残留物待排；双附件区未见明显异常。,产科措施：宫腔镜下胚物残留清除术 1、内分泌会诊：必要,8,手术中,手术中,静脉给予麻黄素15mg后心率144次/分,抢救记录,15:30,手术15分后,心率下降至36次/分,血压：60/30mmHg,血压：82/40mmHg,15:45气管插管,15:50患者睁眼，全身抽搐。,16:10自主呼吸恢复，呼之不应。,1月11日 静脉复合麻醉宫腔镜胚物残留清除术,手术中手术中 静脉给予麻黄素15mg后心率144次/分,9,原因？诊断？治疗？,原因？诊断？治疗？,10,病例讨论：医务科、心内科、产科、神经内科、内分泌科、肾内科、麻醉科、ICU等科室。院外会诊专家协助。,病例讨论：医务科、心内科、产科、神经内科、内分泌科、肾内科、,11,治疗措施,：,肺栓塞,利尿,降压,高渗盐水,颈内静,脉穿刺,气管插管,控制呼吸,低钠：93mmol/L,高钾：5.0mmol/L,氢化可的松,治疗措施：肺栓塞利尿高渗盐水颈内静气管插管低钠：93mmo,12,1月11号,ICU,妇科,1月11号ICU妇科,13,转入诊断：,1、肺栓塞,2、脑干梗塞？,3、缺血缺氧性脑病,4、水电解质及酸碱,平衡紊乱,5、肺部感染,6、稽留流产术后,7、胚物残留,8、II型糖尿病,转入诊断：1、肺栓塞4、水电解质及酸碱 7、胚物残留,14,ICU治疗,6、对症、支持治疗。,4、纠正酸中毒，,维持水电解质平衡,5、抗凝、抗血小板,凝聚,3、积极脑复苏：头部亚,低温治疗，脱水降颅,压、脑保护，改善循环,。,1、重症监护，机械通气，,监测并控制血糖,2、,多巴胺维持血压,告知家属,病情危重,严密监测,ICU治疗6、对症、支持治疗。4、纠正酸中毒，5、,15,凌晨病情恶化：,症状：出现烦躁，四肢活动，对光反射迟钝，全身深浅反射未引出。,血压：暂停多巴胺110/70mmHg,辅助检查,血气、肾功、,凝血,基本正常,4、患者烦躁，予丙泊酚持续镇静。是否需要进一步治疗？,3、甲泼尼龙琥珀酸钠120mg，氢化可的松200mg，进一步如何用？,:PwC,1、血常规提示：白细胞43.7*10,9，,中性粒细胞：88.6%，红细胞4.43*10,12,血红蛋白：143g/L，血小板：310*10,9.,2、电解质紊乱：血钾：3.09mmol/L。,血钠：166.2mmol/L，给予补钾、鼻饲温开水、利尿。,胸片：左下肺轻度感染。是否存在其他部位感染？,凌晨病情恶化：症状：出现烦躁，四肢活动，对光反射迟钝，全身深,16,01.12 再次进行疑难病例讨论,参加人员：,领导：高卓平业务院长,医务科：李兴洲主任医师,神经内科：张爱香主任医师,内分泌科：宋民喜主任医师,妇科：叶连红主任医师,肾内科：张莉主任医师,ICU：马思蕊主任医师,01.12 再次进行疑难病例讨论 参加人员：,17,对策,1、稳定内环境，纠正高钠、低钾，维持水、酸碱平衡。,添加标题,添加标题,添加标题,添加标题,治疗方案,1、稳定内环境,头颅、胸部CT+专家会诊,3、抗感染治疗,4、各脏器功能保护和支持,2、继续脑保护,对策1、稳定内环境，纠正高钠、低钾，维持水、酸碱平衡。添,18,辅助检查：,胸部CT：,1、双肺上叶后段及下叶背段、后内外基底段炎性改变,2、双侧胸膜增厚,颅脑CT：未见异常。,辅助检查：胸部CT：颅脑CT：未见异常。,19,病情变化：,2019.01.13,Add Your Title,2019.01.12,Ramsay评分：4分,血气：,PH：7,.44，PCO,2,:37mmHg，PO,2,:142mmHg。,白细胞：28.4*10,9,血钠170.3mmol/L,血钾：3.63mmol/L,血钾：3.37mol/L,血钠155.7mmol/L,血气：PH：7.44，PCO,2,:39mmHg，PO,2:,197mmHg。,改用鼻导管吸氧,。,血糖控制可,内环境调整可,病情较前好转，,唤醒可简单问答。,血糖控制可,随时调整方案，,对症处理。,2019.01.14,病情变化：2019.01.13Add Your Title2,20,病情变化：,转入妇科继续治疗。,复查血常规：白细胞3.9*10,9,/L，中性粒细胞75.8%，,红细胞3.16*10,12,/L，血红蛋白：108g/L，血小板：109*10,9,/L。,电解质：钾4.59mmol/L，钠147.3mmol/L，氯114.0mmol/L。,凝血四项：FIB升高，继续抗凝治疗。,心肌酶谱、肾功：基本正常。,复查血常规：白细胞6.4*10,9,/L，中性粒细胞75.8%，,红细胞3.16*10,12,/L，血红蛋白：108g/L，血小板：109*10,9,/L。,2019.01.15 10:00,2019.01.15 21:30,2019.01.16转科,病情变化：转入妇科继续治疗。复查血常规：白细胞3.9*1,21,请内分泌、神内会诊,抗感染、营养神经、,控制血糖、心理支持,请眼科会诊考虑黄,斑区轻度水肿，口,服七叶皂苷消肿,再次行OCT检查后,对症治疗,第1天,第2天,第3天,Value,Profit,第4天,复查头颅、胸部CT,血、尿常规、肾功、,电解质基本正常。,视力未见明显好转,诉有头晕,视力较术前降低,逐渐好转,头晕减轻,出院,生命体征平稳,无头晕、眼花等不适,记忆力有下降,转入妇科后：,请内分泌、神内会诊请眼科会诊考虑黄再次行OCT检查后第1天第,22,出院诊断,好转出院,1、肺栓塞,2、稽留流产,3、缺血缺氧性脑病,4、糖耐量异常,出院诊断好转出院1、肺栓塞2、稽留流产3、缺血缺氧性脑病4、,23,研究危急生命疾病的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科,最危险,最紧急,最复杂,规范治疗,生命支持,宽阔视野,深刻洞察,早期预警,严重程度,改善预后,连续,动态,定性,定量,科学完善的学术理论,长期的临床实践经验,被誉为医院现代化的标志,I,CU（Intensive Care Nnit）,重症医学科,研究危急生命疾病的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科最,24,Thank You!,LOGO,Thank You!LOGO,25,疑难病例分析课件,26,