单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,病例摘要：,患者女性，26岁。,主诉：,心跳气促明显发作十余天，突然神志不清及右侧上、下,肢不能活动一天。,现病史：,近三四年来劳累后偶有心跳气促，但稍休息后好转，,一个多月前因龋齿到诊所拔牙，术后当晚感觉不舒服，并有发热，,服用退热药及四环素后热退好转。近十天来心跳气促加重，并时,感觉上腹部疼痛。今天与家人说话时突然神志不清，右侧上、,下肢不能活动而急诊入院。,过去史：,年幼时经常咽痛、发热，并曾有膝关节痛史。,体检：,T 38，P140次分，R 29次分，,BP 16.7115kPa(12586mmHg)。入院时神志已清楚，,但右侧上、下肢仍瘫痪，肌张力降低，口唇稍呈紫绀，不能平卧。,病例摘要：,心：,心率140次分，心律齐，心界叩诊向左右两侧明显扩大，,主动脉瓣区可闻及级收缩期杂音及舒张期杂音，心尖部可闻,及舒张期杂音。,肺：,两侧肺底部听诊可闻及湿性罗音。,腹部：,肝位于肋下二指，剑突下四指，脾肋缘下刚及，,脾区有触痛，腹部稍膨隆，叩诊有移动性浊音，,左肾区叩击痛，两下肢凹陷性水肿。背、腹部皮肤可见,多处散在小出血点。,实验室检查：,RBC 25X1012/L，WBC 13X109/L。,白细胞分类，N 80。L18，M 2。,小便，蛋白(+)、红细胞(+)。,住院经过：,入院后治疗热已退，其他症状未好转。,入院半月后于夜间起床大便时呼吸困难突然加剧，,明显紫绀，抢救无效，心跳、呼吸停止而死亡。,心：心率140次分，心律齐，心界叩诊向左右两侧明显扩大，,问题：,1说明本例的临床诊断及诊断依据。,2指出各脏器所出现病变之间的相互关系。,3本例临床表现的病理基础是什么?,4预期尸检可见哪些病变?,5本例直接死因是什么?依据是什么,?,问题：,1根据病人为青壮年，年幼时经常有咽痛、发热并有关节痛史，,心脏听诊在主动脉瓣区闻及级收缩期杂音及舒张期杂音，,心尖部可闻及舒张期杂音，不能平卧，发绀，肺底可闻及湿,罗音，肝肿大，腹部有移动性浊音，下肢水肿，可诊断为风湿性,心脏病，二尖瓣狭窄，主动脉瓣狭窄伴关闭不全。左、右心衰。,根据病人有风湿性心脏病史，拔牙史，拔牙后当晚自觉发热、,不适、有偏瘫、脾区触痛(提示脑、脾梗死)，皮肤出血点、,贫血可诊断为亚急性细菌性心内膜炎。,根据病人有亚急性细菌性心内膜炎基础，突然出现右侧上、,下肢偏瘫，提示左侧大脑梗死。,根据病人有亚急性细菌性心内膜炎基础，脾区有触痛，,提示有脾梗死。,1根据病人为青壮年，年幼时经常有咽痛、发热并有关节痛史，,内皮损伤,风湿性心内膜炎,病变早期的,变质渗出,瓣膜肿胀、增厚,瓣膜开放和关闭；血流冲击,正常瓣膜,内皮损伤风湿性心内膜炎病变早期的变质渗出 瓣膜肿胀、增,内,皮,损,伤,反复 机化,瓣膜卷缩,病变累及腱索：,增粗缩短,内反复 机化瓣膜卷缩病变累及腱索：,循环病例讨论课件,3.二尖瓣狭窄故二尖瓣区可闻及舒张期杂音，主动脉瓣狭窄伴,关闭不全，故主动脉瓣区可闻及收缩期及舒张期杂音。,因左心衰竭出现肺淤血故表现为呼吸困难、端坐呼吸,(不能平卧)、发绀。因右心衰竭出现体循环淤血，故可表现为肝、,脾肿大、腹水、两下肢凹陷性水肿。,因左侧脑栓塞出现脑梗死，故右侧上、下肢不能活动。,因脾栓塞出现脾梗死，并常可累及包膜出现脾包膜炎，,故腹部体格检查出现脾区触痛。因肾栓塞出现肾梗死，,故可表现肾区叩击痛、血尿、蛋白,尿,。,3.二尖瓣狭窄故二尖瓣区可闻及舒张期杂音，主动脉瓣狭窄伴,4本例患有风湿性心内膜炎伴亚急性细菌性心内膜炎，出现,全心衰及脑、脾、肾等脏器梗死。预期尸体解剖结果如下：,心脏体积增大，重量增加，四个心腔均扩大，心室壁变薄，,二尖瓣各瓣叶增厚、粗糙卷曲、缩短。另外在主动脉瓣上,可见到赘生物，大、松、脆、不规则易脱落，且部分脱落。,两肺呈暗红色，重量增加，切面肺泡腔内可挤出粉红色水,肿液。镜下，肺泡壁毛细血管扩张充血，肺间质小静脉扩张、,充血，肺泡腔内可见水肿液、红细胞及吞噬含铁血黄素的,巨噬细胞。,肝脏体积增大，重量增加，暗红色，切面红黄相间呈槟榔,肝样。镜检，肝小叶中央静脉及周围肝血窦扩张、充血，,甚至相邻肝小叶之间可见充血、出血带。小叶周围肝细胞,可见脂肪变性。,4本例患有风湿性心内膜炎伴亚急性细菌性心内膜炎，出现,脾体积增大，呈暗红色，重量增加，切面可见贫血性梗死区，,呈三角形，三角形底靠包膜，尖指向脾门，白色，梗死区域脾包膜,表面可见纤维素渗出。镜下，脾窦扩张充血，白髓减少，梗死区为,凝固性坏死，脾索、脾窦轮廓存在，细胞结构消失，在梗死区边缘,可见充血、出血、炎症细胞反应带。,肾体积增大，色暗红，表面光滑，切面包膜易剥离，左肾见,贫血性梗死区，呈三角形，底靠包膜，尖朝肾门，灰白色。,镜检，梗死区为凝固性坏死，组织轮廓存在，细胞结构消失。,梗死灶边缘可见充血出血带。,脑：左大脑皮质顶叶中央前回可见一贫血性梗死区,(脑软化灶)。,腹腔内可见淡黄色液体。,脾体积增大，呈暗红色，重量增加，切面可见贫血性梗死区,AD0604,亚急性细菌性心内膜炎,赘生物的,形态、大小、质地,如何?,脾贫血性梗死如何形成?,AD0604亚急性细菌性心内膜炎赘生物的形态、大小、质地如何,亚急性细菌性心内膜炎 风湿性心内膜炎,病因,瓣膜病变,肉眼,镜下,后果,两者,之间的联系,病变对比亚急性细菌性心内膜炎和风湿性心内膜,亚急性细菌性心内膜炎 风湿性心内膜炎病变对比亚,亚急性细菌性心内膜炎 风湿性心内膜炎,病因,草绿色链球菌,A组乙型溶血性链球菌,瓣膜病变,二尖瓣和主动脉瓣,常见,二尖瓣常见,肉眼,菜花状或息肉状疣状赘生物,其单个大小如粟粒，灰白色，半透明。,常成,污秽灰黄色，质松脆，,串珠状单行排列于瓣膜闭锁缘，,易破碎、脱落。,与瓣膜粘连紧密，不易脱落。,镜下,疣状赘生物由纤维蛋白、血小板、,纤维蛋白和血小板构成的白色血栓,嗜中性粒细胞、坏死物组成，,其深部有细菌团,后果,瓣膜病、栓塞、败血症,瓣膜病（狭窄和/或关闭不全）,两者联系,常在已有病变的心瓣膜上发生，最常发生在,风湿性心瓣膜病基础上,病变对比亚急性细菌性心内膜炎和风湿性心内膜,亚急性细菌性心内膜炎 风湿性心内,5本例患有风心伴亚心、全身多脏器栓塞，并出现,全心衰，因起床大便时呼吸困难突然加剧，,明显紫绀，抢救无效而死亡。,因大便时腹内压增加，下腔静脉血液回流到心脏量,增加，从右心室到肺血流量增加，但左心输出量不能相应,增加，故产生急性肺水肿。所以本例的直接死因是急性,肺水肿。,5本例患有风心伴亚心、全身多脏器栓塞，并出现,循环病例讨论课件,