,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中枢神经系统感染,Infections of the Central Nervous System,神经病学Neurology,杭州师范大学从属医院 神经病学教研室,潘大津,神经病学中枢神经系统感染,第1页,本 章 重 点,1.单纯疱疹病毒性脑炎感染路径临床特点&确诊依据治疗方法,2.结核性脑膜炎判别诊疗&治疗,神经病学中枢神经系统感染,第2页,中枢神经系统感染概念,各种生物性病原体侵犯脑&脊髓实质被膜&,血管等,引发急性慢性炎症(或非炎症)性疾病,细菌,病毒,真菌,寄生虫 螺旋体,立克次体朊蛋白,依据感染部位,脑炎脊髓炎脑脊髓炎,神经干逆行感染,脑膜脑炎,CNS感染路径,脑炎脊髓炎脑脊髓炎,直接感染,血行感染,急性,亚急性慢性,神经病学中枢神经系统感染,第3页,一、单纯疱疹病毒性脑炎,(Herpes Simplex Virus Encephalitis,HSE),神经病学中枢神经系统感染,第4页,单纯疱疹病毒(HSV),病因&发病机制,神经病学中枢神经系统感染,第5页,型疱疹病毒主要感染性器官,主要潜伏在骶神经节,型单纯疱疹病毒感染成人,少数儿童&青年为原发性感染,主要潜伏在三叉神经节,HSV-嗜神经 DNA病毒,病因&发病机制,神经病学中枢神经系统感染,第6页,病因&发病机制,神经病学中枢神经系统感染,第7页,HSV在神经节潜伏感染与激活,粘膜HSV原发感染机制,病因&发病机制,神经病学中枢神经系统感染,第8页,病理,非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部),神经病学中枢神经系统感染,第9页,淋巴细胞&浆细胞反应,神经元&胶质细胞,可见核内Cowdry A型包涵体,病理,神经病学中枢神经系统感染,第10页,1.任何年纪季节均可发病(40岁以上多见),多急性起病,潜伏期221 d(平均6d),前驱症状:发烧全身不适头痛肌痛嗜睡,腹痛&腹泻等,口唇疱疹史(1/4患者),病程数日至12个月,临床表现,神经病学中枢神经系统感染,第11页,2.临床常见症状:,轻度意识障碍人格改变&记忆丧失,1/3病人出现全身性部分性癫痫发作,精神症状突出(虚构冷淡欣快烦躁不安&,幻觉),3.病情在数日内快速进展,多有意识障碍(嗜睡,昏迷或去皮质状态,早期也可出现昏迷,重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引发颅内压,增高,脑疝形成而死亡,临床表现,神经病学中枢神经系统感染,第12页,脑脊液,压力升高,细胞数增多,重症可见红细胞,确诊:HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加 (,2次)；血液CSF,40,早期快速诊疗:HSV-DNA(+),CSF普通不能分离出病毒,辅助检验,神经病学中枢神经系统感染,第13页,脑电图,弥漫性异常,以颞额区为主,辅助检验,疱疹病毒性脑炎弥漫性慢波,疱疹病毒性脑炎恢复期,神经病学中枢神经系统感染,第14页,局灶性低密度区,散布点状高密度,(颞叶常见),辅助检验,影像学检验-CT,神经病学中枢神经系统感染,第15页,辅助检验,低密度病灶,神经病学中枢神经系统感染,第16页,额颞叶病灶为主,T1WI低信号、T2WI高信号病灶,T,1,T,2,影像学检验-,MRI,辅助检验,神经病学中枢神经系统感染,第17页,口唇或生殖道疱疹史,发烧精神症状&意识,障碍,癫痫发作&局灶性神经体征,CSF细胞数增多出现红细胞,糖&氯化物正,常,EEG:额颞为主弥漫性异常,CT或MRI:额颞叶出血性脑软化灶,病原学诊疗依据:病毒分离PCR检测&急性,期与恢复期CSF抗体滴度,特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效,诊疗,神经病学中枢神经系统感染,第18页,肠道病毒性脑炎:,夏秋多见病初胃肠道症状PCR,带状疱疹病毒性脑炎:胸腰部带状疱疹史,病情轻预后好&CSF检出该病毒抗体,巨细胞病毒性脑炎:,少见,亚急性或慢性体液见巨细胞PCR,急性播散性脑脊髓炎:,感染或接种疫苗史,脑&脊髓受损,脑脓肿:早期难判别,可试验治疗活检,判别诊疗,神经病学中枢神经系统感染,第19页,无环鸟苷(阿昔洛韦,acyclovir):15mg/(kg.d),i.v,滴注,q8h,每次1h滴入,1421d,病情重可延,长疗程,副作用:点滴部红斑胃肠功效紊乱头痛皮疹,震颤癫痫发作谵妄或昏迷血尿&血清转氨酶,暂时升高等,更昔洛韦:510mg/(kg.d),1421d,治疗,1.病因治疗,早期治疗是降低死亡率关键,神经病学中枢神经系统感染,第20页,干扰素转移因子&肾上腺皮质激素,治疗,2.免疫治疗,3.对症支持治疗,重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡,给予静,脉高营养,必要时小量输血,高热:物理降温抗惊厥&镇静等,脑水肿:早期脱水降颅压,可短程用皮质类固醇,加强护理,保持呼吸道通畅,预防褥疮&呼吸道,感染等并发症,恢复期康复治疗,神经病学中枢神经系统感染,第21页,当前用特异性抗HSV药早期有效,死亡率下降,预后,致残率&死亡率较高,重症者预后差,神经病学中枢神经系统感染,第22页,二、结核性脑膜炎,(Tuberculous Meningitis),神经病学中枢神经系统感染,第23页,概述,近年结核病发病率有上升之势，原因为:,爱滋病传输促进了结核病在全球回升,结核杆菌多药抗药性,治疗延误或者不完全,卡介苗接种遗漏,神经病学中枢神经系统感染,第24页,结核性脑膜炎：结核杆菌侵犯脑膜和脊髓膜非化脓性炎症。,绝大多数病例是由,人型,结核分枝杆菌感染所致；少数病例是由,牛型,结核分枝杆菌感染所致。,结核炎性病变和微小结节不只侵犯脑膜，并向下侵犯脑实质浅层，所以结核性脑膜炎实际是以脑膜受累为主“结核性脑膜脑炎”，而不是单纯脑膜炎。,概念,神经病学中枢神经系统感染,第25页,结核分枝杆菌 结核病人痰抗酸染色，显示与蓝背景脓细胞对比粉红色抗酸杆菌。（抗酸染色，放大1000倍）,。,结核分枝杆菌,概念,神经病学中枢神经系统感染,第26页,结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散结果。,直接蔓延,蛛网膜下腔 脑膜,原发病灶,血,脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃,外伤,疾病,（麻疹、百日咳,）,病因&发病机制,神经病学中枢神经系统感染,第27页,脑膜：,弥漫性充血、,水肿、炎性渗出、形,成结核结节,蛛网膜下腔：,大量渗,出物在颅底聚集，在神,经交叉、桥脑、延髓、,大脑外侧裂。最轻易造,成颅神经损害如VII、III,、IV,病理,结核性脑膜炎颅底渗出,神经病学中枢神经系统感染,第28页,脑实质,室管膜及脉络丛受累，出现脑室管膜炎，脊髓膜、,脊髓、脊神经根受累出现截瘫等,脑血管,早期急性动脉炎,晚期动脉内膜炎 管腔闭塞 脑室质软化,病理,脉络膜充血 脑脊液生成增加（早期）,脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收降低,大脑导水管及第 交通性脑积水,四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水,神经病学中枢神经系统感染,第29页,Figure.Axial Section of a Brain from a Patient with Tuberculous Meningitis.,Ventricular dilatation is present(asterisks),as well as inflammatory exudate in the ambient cistern(black arrows)and multiple foci of vasculitis-associated subacute,ischemic necrosis(white arrows).,病理,神经病学中枢神经系统感染,第30页,炎性渗出:,脚间池炎性渗出,脑膜混浊，脑血管扩张。,炎性渗出,脑血管扩张,病理,神经病学中枢神经系统感染,第31页,结核结节,(图),结核结节,病理,神经病学中枢神经系统感染,第32页,脑积水,脑积水,Normal,病理,神经病学中枢神经系统感染,第33页,右前叶见包膜完整团块，呈,干酪样坏死,。,病理,神经病学中枢神经系统感染,第34页,急性头痛患者必须检验脑膜刺激征,是快速诊疗脑膜炎主要临床体征,疑诊脑膜炎时应马上进行腰穿检验,而不是影像学检验,临床表现,关键点提醒,神经病学中枢神经系统感染,第35页,1.急性亚急性慢性病程,常缺乏结核接触史,发烧头痛呕吐&体重减轻,脑实质损害,冷淡谵妄昏睡意识含糊,癫痫发作癫痫连续状态,肢体瘫痪,临床表现,神经病学中枢神经系统感染,第36页,2.合并症,脑积水颅内压增高,眼肌麻痹,去脑强直发作去皮质状态,临床表现,3.老年人症状不经典,头痛呕吐较轻,颅内压增高症状不显著,约半数患者CSF改变不经典,易合并结核性动脉内膜炎&脑梗死,神经病学中枢神经系统感染,第37页,活动性或陈旧性结核感染证据:,皮肤结核菌素,胸部X线平片,CSF:,压力,外观微黄,静置后可有薄膜形成,细胞数显著增多常为50500106/L,蛋白,糖&氯化物,抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCR,CT:基底池&皮层脑膜对比增强脑积水,辅助检验,神经病学中枢神经系统感染,第38页,CT增强,结核性脑膜炎伴结核瘤,辅助检验,神经病学中枢神经系统感染,第39页,结核病史结触史,出现头痛呕吐&脑膜刺激征,CSF淋巴细胞,糖含量,CSF抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCR,诊疗&判别诊疗,1.诊疗,神经病学中枢神经系统感染,第40页,1.亚急性意识含糊状态伴CSF淋巴细胞,隐球菌脑膜炎,病毒性脑膜炎,细菌性脑膜炎,梅毒&肿瘤等,2.合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压,与脑肿瘤判别,诊疗&判别诊疗,2.判别诊疗,神经病学中枢神经系统感染,第41页,患者临床症状体征&试验室检验高度提醒,本病,CSF抗酸涂片(,)亦应马上抗痨治疗,治疗,标准:,早期给药,合理选药,联适用药,系统治疗,1.抗痨治疗,神经病学中枢神经系统感染,第42页,异烟肼(isoniazidum,INH),利福平(rifampicinum,RFP),吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA),乙胺丁醇(ethambutolum,EMB),视神经毒性-儿童尽可能不用,链霉素(streptomycin,SM),听神经毒性-儿童孕妇尽可能不用,治疗,1.抗痨治疗,神经病学中枢神经系统感染,第43页,表9-1,主要一线抗结核药品,药品,成人日惯用量,儿童日用量,用药路径,用药时间,异烟肼,600mg,qd,1020mg/kg,静脉及口服,12年,利福平,450600mg,qd,1020mg/kg,口服,612月,吡嗪酰胺,500mg,tid,2030mg/kg,口服,23月,乙胺丁醇,750mg,qd,1520mg/kg,口服,23月,链霉素,750mg,qd,2030mg/kg,肌注,36月,表9-1,主要一线抗结核药品,治疗,1.抗痨治疗,神经病学中枢神经系统感染,第44页,WHO提议应最少选择三种药联合治疗,惯用异烟肼利福平&吡嗪酰胺,可加用第4种药:链霉素乙胺丁醇,药品副作用:,肝功效障碍,多发性神经病,视神经炎,癫痫发作,耳毒性,治疗,1.抗痨治疗,神经病学中枢神经系统感染,第45页,适应证:重症病人,脑水肿引发ICP,伴局灶性神经体征,脊髓蛛网膜下腔阻塞,泼尼松,成人60mg/d;儿童13mg/(kg.d),p.o,34w后逐步减量,23w停药,不能排除真菌性脑膜炎时,应适用抗真菌药,治疗,2.皮质类固醇,神经病学中枢神经系统感染,第46页,重症患者:,地塞米松510mg,a,-糜蛋白酶4 000u,透明质酸酶1 500u,鞘内注射,1次/23d,颅内压增高:渗透性利尿剂(20%甘露醇甘油果糖等),治疗,3.处理合并症,神经病学中枢神经系统感染,第47页,与年纪病情&是否及时治疗相关,发病时昏迷是预后不良主要指征,症状体征完全消失,CSF恢复正常,提醒预后良好,预后,神经病学中枢神经系统感染,第48页,谢谢,神经病学中枢神经系统感染,第49页,