单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识解读,E,nterococcus faecium(,屎肠球菌,),S,taphylococcus aureus,(,金黄色葡萄球菌,),K,lebsiella pneumoniae(,肺炎克雷伯菌,),A,cinetobacter baumannii,(,鲍曼不动杆菌,),P,seudomonas aeruginosa(,铜绿假单胞菌,),E,nterobacter species,(,肠杆菌,),在全球范围内，,“ESKAPE”,耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视,2010,年,CHINET,监测不动杆菌在临床标本中的分布（,%,）,标本种类,总株数,不动杆菌属（,%,）,鲍曼不动杆菌（,%,、,%,）,呼吸道分泌物,22436,4354,（,19.4,）,3931,（,17.5,、,90.3,）,尿液标本,9533,254 (2.7),200 (2.1,、,78.7),血液,5648,220,（,3.9,）,191,（,3.4,、,86.8,）,脑脊液,+,无菌体液,2410,180,（,7.2,）,168,（,6.7,、,93.3,）,伤口脓液,2489,180,（,7.2,）,168,（,6.7,、,93.3,）,合计,47850,5523,（,11.5,）,4949,（,10.3,、,87.8,）,国内外对鲍曼不动杆菌的关注度迅速增加,PUBMED,近,10,年发表的关于鲍曼不动杆菌的学术文献数量为,2069,篇，其中后,5,年与前,5,年相比，增长,近,3,倍,国内,CNKI,学术趋势和万方数据对于鲍曼不动杆菌的关注度,逐年增加,特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在医院环境存活,不动杆菌属为,G,-,非发酵菌，至今已发现,33,种不同的不动杆菌属基因型,鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占,90%,以上，同时也是最常见的耐药基因型,鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和,PH,值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行,不动杆菌属中,90%,以上为鲍曼不动杆菌,鲍曼不动杆菌,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播,人体传染源,非生命体传染源,患者定植,皮肤,咽喉,腋窝,腹股沟,会阴部,消化道,感染患者,肺炎、支气管炎,血流感染,尿路感染,中枢神经系统感染,腹膜炎,皮肤和软组织感染,健康护理工作者,经手传染,医疗器械,呼吸机,听诊器,监护仪,静脉泵,支气管镜,血压表套袖等,医院环境,床垫、床头框架,枕头,窗帘,洗涤槽,垃圾桶,电脑键盘等,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植,呼吸道定植,皮肤定植,伤口定植,胃肠道定植,正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植,鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植,3.Nature Publishing Group.Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951,制定针对鲍曼不动杆菌的权威共识,将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平,旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略,共识目的及意义,共识专家团,核心编写人员：,何礼贤 施 毅 俞云松 倪语星 王明贵 邱海波,胡必杰 王 辉 张 菁 石 岩 陈佰义 杨 毅,共同发起人：,钟南山 谢灿茂 王 辰 刘又宁 沈志祥 刘大为,黄晓军 邵宗鸿 徐英春 马小军 王爱霞 汪 复,张婴元 李光辉 席修明 周建新 管向东 周 新等,共识主要内容（,1,）,概述：共识目的和意义,流行病学、耐药状况及主要耐药机制,感染病原学诊断,感染治疗,鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则,治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物,不动杆菌感染的抗菌药物选择,联合抗菌治疗,共识主要内容（,2,）,主要感染类型与诊治,肺炎,血流感染,颅内感染,腹腔感染,泌尿系感染,皮肤软组织感染,其他,共识主要内容（,3,）,鲍曼不动杆菌感染防控,加强抗菌药物临床管理,阻断鲍曼不动杆菌的传播途径,强化手卫生,实施接触隔离,加强环境清洁与消毒,必要时进行耐药菌筛查,严格遵守无菌操作和感染控制规范,MDR,、,XDR,、,PDRAB,进行定义？,第一部分：共识目的和意义,MDR,：多重耐药,是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦、氨苄西林,/,舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素,。,XDR,：广泛耐药,是指仅对,1,2,种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和,/,或多粘菌素）敏感的菌株,。,PDR,：全耐药,指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药的菌株,。,XDR,PDR,MDR,3,类抗菌药物耐药,仅,1-2,种药物敏感,全耐药,包括药物,当时所能得到的药物,当地能提供的药物,有潜在抗菌活性的药物,Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122,第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制,（,1,）,克隆播撒,感染鲍曼不动杆菌的危险因素,伴有其他细菌和,/,或真菌的感染,流行病学：,第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制,（,2,）,头孢哌酮,/,舒巴坦耐药率最低为,30.7%,米诺环素次之为,31.2%,亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在,50%,以上,耐药状况,第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制,（,3,）,鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：,1,、产生抗菌药物灭活酶：,内酰胺酶：最主要的是,D,组的,OXA-23,酶，部分菌株还携带超广谱,内酰胺酶（,ESBLs,）、头孢菌素酶（,AmpC,）和,B,类的金属,内酰胺酶；氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；,2,、药物作用靶位改变：拓扑异构酶,gyrA,、,parC,基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，,armA,等,16S rRNA,甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药；,3,、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示,13,，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。,第三部分：感染病原学诊断,鲍曼不动杆菌是条件致病菌,感染或定植，临床很难区分,规范标本送检,菌株特性及目前鉴定现状,药敏的建议,鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率,Dijkshoorn L,等在,Nature,发表的一篇综述中指出：,鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此,3.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-951,院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响,鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重,一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率,有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组,争议依旧,仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的,不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据,3.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-951,第四部分：感染治疗原则（,1,）,根据药敏试验结果,鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达,50,或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物,联合用药,特别是对于,XDRAB,或,PDRAB,感染常需联合用药,通常需用较大剂量,疗程常需较长,肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整,混合感染，结合临床兼顾其他细菌,混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌,常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂,药物名称,优点,缺点,碳青霉烯类,碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性、实验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类药物可用于,MDR,鲍曼不动杆菌感染的治疗,鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药的菌株,舒巴坦及含舒巴坦的合剂,舒巴坦为,-,内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌具有很好的体外抗菌活性,含舒巴坦的合剂,(,如氨苄西林,/,舒巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦,),可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗,舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮,并不能增强舒巴坦的抗菌活性,近年来，鲍曼不动杆菌,对舒巴坦的耐药性也逐渐增加,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物利福平、多粘菌素,E,、替加环素,药物名称,优点,缺点,利福平,利福平在体内或体外均对鲍曼不动杆菌具有很好的抗菌活性,在实验模型中，利福平单药或联合其他抗菌药物对,MDR,鲍曼不动杆菌肺炎或脑膜炎具有很好的疗效,由于利福平可能,诱导鲍曼不动杆菌对该药物的耐药性,，因此在临床使用中，利福平一般不作为单药治疗,多粘菌素,E,多粘菌素,E,对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性最强,多粘菌素,E,对鲍曼不动杆菌感染实验模型的疗效并不理想,临床研究也显示，多粘菌素,E,对鲍曼不动杆菌肺炎的临床疗效不佳,，可能与药物的肺组织穿透力较弱相关,替加环素,替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐多粘菌素,E,菌株具有很好的抗菌活性,替加环素广泛分布于人体各组织和体液，导致,血清中的药物浓度较低,目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感染的,临床研究有限,，对于重度肺部感染患者，,常规给药剂量可能疗效不佳,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量,药物名称,给药剂量,给药途径,亚胺培南,500mg q6h 1g q6-8h,IV,美罗培南,500mg q8h 1h q8h,IV,多利培南,500mg q8h,IV,舒巴坦,6g/,天,IV,多粘菌素,E,500mg/kg/,天 分,2-4,次给药,1-3,百万单位,q8h,IV,吸入,替加环素,首次给药,100mg,随后,50mg q12h,IV,2.Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010;51(1):7984,第四部分：感染治疗药物（,2,）,舒巴坦及含舒巴坦的合剂,头孢哌酮,/,舒巴坦、氨苄西林,/,舒巴坦、舒巴坦,1,）头孢哌酮,/,舒巴坦：常用剂量为,3.0g,（头孢哌酮,2.0g,舒巴坦,1.0g,）,q8h,或,q6h,，静脉滴注。对于严重感染者,(,如,MDRAB,、,XDRAB,、,PDRAB,),可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。,2,）氨苄西林,/,舒巴坦：给药剂量为,3.0g q6h,，静脉滴注。严重感染患者与其他抗菌药物联合。,3,）舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗,XDRAB,、,PDRAB,引起的感染。,碳青霉烯类抗生素,可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗,XDRAB,或,PDRAB,感染。,常用剂量：,0.5-1g q8h,或,1g q6h,多粘菌素类,为多粘菌素,B,及多粘菌素,E,（,colistin,，黏菌素），临床