单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中医医院评审标准检验局部理解预备,石家庄市中医院检验科,魏 晨 玲,2,1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床试验室治理方法，效劳工程满足临床诊疗需要。5分,2.有试验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。7分,3.由具备临床检验专业资质的人员进展检验质量把握活动，解释检查结果。1分,4.检验报告准时、准确、标准，严格审核制度。5分,5.成立质量与安全治理小组，制定质量与安全治理预备和质量把握指标，开展质量治理工作。全部POCT工程均应开展室内质控，并参与室间质评。2分,中医医院评审：临床检验质量治理20分,3,【评价指标】,3.3.1.1.1 符合医疗机构临床试验室治理方法的要求，全院临床试验室集中设置、统一治理、资源共享。1分,3.3.1.1.2 临床检验工程满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能供给的特殊检验工程，可托付其他三级甲等医院供给效劳或多院联合开展效劳，但应签署医院之间的托付效劳协议，有质量保证条款。1分,3.3.1.1.3 供给24小时急诊检验效劳，明确急诊检验报告时间，临检工程30分钟出报告，生化、免疫工程2小时出报告。2分,3.3.1.1.4 检验工程、设备、试剂及校准品治理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。1分,评审标准 临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床试验室治理方法，效劳工程满足临床诊疗需要，能供给24小时急诊检验效劳。4分,4,【评价方法】查阅相关资料，并实地考察。,【评分细则】抽查临检、微生物、免疫、生化等专业工程。未集中设置、统 一治理，不得分。,理解预备：临床试验室整合，检验工程归顺，统一质量安全治理。,【评价指标】3.3.1.1.1 符合医疗机构临床试验室治理方法的要求，全院临床试验室集中设置、统一治理、资源共享。1分,【评价指标】3.3.1.1.1 符合医疗机构临床试验室治理方法的要求，全院临床试验室集中设置、统一治理、资源共享。1分,资料举例：,临床、医技科室行政组织图 表，病历检验报告,单，检验申请单、取报告单,考察举例：抽血室，检验询问台发报告处,5,某医院为便利抢救病人，为血气标本量大的各临床科室分别配备了5台血气，有血气仪器的临床科室可以为无血气仪器的科室代做标本，检验科不再开展血气检查。但在夜班、节假日期间，有血气仪器的科室因工作量大，人员紧急，都不愿为无血气仪器的科室代做标本。医院要求检验科也开展血气检查，检验科因本钱核算问题未开展。,不符合案例,【评价指标】3.3.1.1.1 符合医疗机构临床试验室治理方法的要求，全院临床试验室集中设置、统一治理、资源共享。1分,【评价方法】查阅相关资料，并实地考察。,【评分细则】抽查临检、微生物、免疫、生化等专业工程。未集中设置、统一治理，不得分。,7,临床科室与检验科开展有一样检验工程，如快速血糖、早孕等。临床科室在节假日或因故要停做时就临时将标本送至检验科，时常造成标本接收、收费核算、检验结果不全都等混乱问题发生。,不符合案例,【评价指标】3.3.1.1.1 符合医疗机构临床试验室治理方法的要求，全院临床试验室集中设置、统一治理、资源共享。1分,【评价方法】查阅相关资料，并实地考察。,【评分细则】抽查临检、微生物、免疫、生化等专业工程。未集中设置、统一治理，不得分。,8,某临床科室在治疗室开展糖化血红蛋白等检验工程。检验报告方式是直接将检验结果数据写在申请单；由于医生都特殊生疏，就不注明参考区间等信息；由于多数报告都当面交给了病人，就不用记录留存检验结果。,不符合案例,【评价指标】3.3.1.1.1 符合医疗机构临床试验室治理方法的要求，全院临床试验室集中设置、统一治理、资源共享。1分,【评价方法】查阅相关资料，并实地考察。,【评分细则】抽查临检、微生物、免疫、生化等专业工程。未集中设置、统一治理，不得分。,9,【评价方法】查阅相关资料，并实地考察。,资料举例：检验标本采集手册，各专业组检验申请单，检验临床沟通记录，托付检验效劳协议,考察举例：医生访谈，检验与临床座谈会，检验值班岗位职责,【评分细则】临床检验工程不能满足临床需要，不得分；托付效劳不符合要求，扣0.5分；微生物检验工程对院感把握及合理用药不能供给充分支持，扣0.5分。,【评价指标】3.3.1.1.2 临床检验工程满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能供给的特殊检验工程，可托付其他三级甲等医院供给效劳或多院联合开展效劳，但应签署医院之间的托付效劳协议，有质量保证条款。1分,【评价指标】3.3.1.1.2 临床检验工程满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能供给的特殊检验工程，可托付其他三级甲等医院供给效劳或多院联合开展效劳，但应签署医院之间的托付效劳协议，有质量保证条款。1分,资料预备：,检验工程效劳清单；新工程开展记录；定期细菌分布趋势及耐药报告；托付检验效劳协议 等等,10,11,不符合案例,在征求某二甲医院重点专科风湿病科对检验新工程需求意见时，有医生埋怨：提出开展抗ENA抗体、HLA-B27，抗环瓜氨酸肽抗体CCP等要求3年多了，检验科至今仍不给做，常因介绍病人到外院检测而流失病人,【评价指标】3.3.1.1.2 临床检验工程满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能供给的特殊检验工程，可托付其他三级甲等医院供给效劳或多院联合开展效劳，但应签署医院之间的托付效劳协议，有质量保证条款。1分,12,不符合案例,住院病人因肺部严峻感染死亡，家属起诉医院误诊误治。诉由之一是痰培育标本留取送检不准时而延误了诊疗。医生申辩：病人入院是周六上午，当时与检验科联系过痰培育，检验人员说细菌室常规周末不收标本，让周一送检。,【评价指标】3.3.1.1.2 临床检验工程满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能供给的特殊检验工程，可托付其他三级甲等医院供给效劳或多院联合开展效劳，但应签署医院之间的托付效劳协议，有质量保证条款。1分,13,不符合案例,在检验与临床沟通记录上觉察：每年都有内分泌科医生询问何时能开展肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等检验工程的记录。检验科说：这些工程承受同位素或化学发光方法检测，检验科做不了。,【评价指标】3.3.1.1.2 临床检验工程满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能供给的特殊检验工程，可托付其他三级甲等医院供给效劳或多院联合开展效劳，但应签署医院之间的托付效劳协议，有质量保证条款。1分,14,【评价方法】实地考察，并抽查3个检验工程临检、生化、免疫各1项。,实地考察：仪器试剂，值班人员，抽查报告单。,【评分细则】不能供给24小时急诊检验效劳，不得分；检验报告时间不符合要求，每项扣0.5分。,理解预备：检验工程满足危急状况下诊疗需求，开展必需的常规检查。,急诊检验工程清单，公示告知报告时限；,心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和 C 反响蛋白等指标的测定。,【评价指标】3.3.1.1.3 供给24小时急诊检验效劳，明确急诊检验报告时间，临检工程30分钟出报告，生化、免疫工程2小时出报告。1分,15,资料预备：,检验科急诊检验制度,急诊检验工程清单，公示告知报告时限；,心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和 C 反响蛋白等急诊指标的测定。,【评价指标】3.3.1.1.3 供给24小时急诊检验效劳，明确急诊检验报告时间，临检工程30分钟出报告，生化、免疫工程2小时出报告。1分,16,不符合案例,某医院检验科急诊为单人值班，急诊化验室只能做血尿便常规，有生化标本需拿到病房去做。生化工程中有CK，就未开展心肌损伤标志物，暂未开展D-二聚体、C 反响蛋白等工程。由于只有一个人值班，标本多时要急诊、病房两处跑，难免有急诊报告2小时以上状况发生。,【评价指标】供给24小时急诊检验效劳，明确急诊检验报告时间，临检工程30分钟出报告，生化、免疫工程2小时出报告。1分,17,【评价方法】查阅相关资料，并实地考察。,【评分细则】检验工程不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。,【评价指标】3.3.1.1.4 检验工程、设备、试剂及校准品治理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。1分,18,资料预备：依法执业，技术准入的要求,检验工程符合卫生行政、物价、FSDA等治理要求,检验科试剂、设备供给商资质,检验科试剂的有效性的记录,【评价指标】3.3.1.1.4 检验工程、设备、试剂及校准品治理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。1分,19,不符合案例,为满足内镜检查及门诊手术前快速传染标志物检验需求，某医院门急诊化验室开展了用进口金标试条检测乙肝、丙肝标志物检验工程，其中澳抗收费5元。由于用的是进口试剂，就未做性能验证。,因公司并购，某国外厂商的仪器试剂注册证未准时更换而过期。因产品质量始终没问题，某检验科就照旧使用。,【评价指标】3.3.1.1.4 检验工程、设备、试剂及校准品治理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。1分,【评价标准】3.3.1.2 有试验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。7分,评价细则,3.3.1.2.1 有试验室安全治理制度和流程,3.3.1.2.2 试验室进展生物安全分区并合理安排工作流程以避开穿插污染,3.3.1.2.3 试验室依据工作人员的不同性质，依据行业标准，进展充分的个人防护。试验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并具体记录处理过程,3.3.1.2.4 试验室制订针对不同状况的消毒措施，并保存各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性,3.3.1.2.5 试验室化学危急品治理、废弃物、废水的处置符合要求,20,【评价细则】3.3.1.2.1 有试验室安全治理制度和流程,评分方法,:,查阅相关资料,评价细则：,无制度和流程，或无安全记录，不得分。未开展安全培训，扣,0.5,分,21,22,【评价细则】3.3.1.2.1 有试验室安全治理制度和流程,资料预备：,检验科安全治理制度,试验室安全治理流程,检验科关于安全的记录,评分指标：3.3.1.2.2 试验室进展生物安全分区并合理安排工作流程以避开穿插污染,评分方法：查阅相关资料，实地考察,评分细则：分区不合理，扣1分；无明确的试验室生物安全等级标志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分,23,评分方法：3.3.1.2.2 试验室进展生物安全分区并合理安排工作流程以避开穿插污染,资料预备：可预备试验室生物安全分区平面图。,实地考察：留意试验室工作流程的合理性，各生活、工作 场所应在不同的区域,安全等级标识：位置确实认、内容的合理性、完整性,24,评价指标：3.3.1.2.3 试验室依据工作人员的不同性质，依据行业标准，进展充分的个人防护。试验室制订各种传染病职业暴露后的应急预案,评价方法：查阅资料，实地考察,评价细则：试验室设施、个人防护不符合要求或未制定应急预案，不得分；警示标识不符合要求，或无职业暴露处置登记及随访记录，扣0.5分,25,评价指标：3.3.1.2.3 试验室依据工作人员的不同性质，依据行业标准，进展充分的个人防护。试验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并具体记录处理过程,试验室针对不同工作人员的性质制定的个人防护，应符合行业标准,生物安全职业暴露应急预案,试验室工作人员职业暴露后的处理及随访记录,26,资料预备：,评价细则：3.3.1.2.4 试验室制订针对不同状况的消毒措施，保存各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性,评价方法,：查阅资料,评价细则,：无消毒记录，不得分；未定期监控各种消毒用品的有效性，扣,0.5,分,27,评价细则：3.3.1.2.4 试验室制订针对不同状况的消毒措施，保存各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性,资料预备：试验室空气紫外线消毒记录,试验室操作台消毒记