单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012-4-22,#,2012,年,低分子肝素之大不同,血栓产品科室会 速碧林,2012年低分子肝素之大不同血栓产品科室会 速碧林,低分子肝素与普通肝素的区别,不同的低分子肝素之间也存在各种差异,低分子肝素与普通肝素的区别不同的低分子肝素之间也存在各种差异,2,普通肝素,(UFH),是一个复杂的混合物,肝素是一类糖胺聚糖,由糖醛酸和葡萄糖胺以,1,4,键连接起来的重复二糖单位组成的多糖链的混合物。含,1030,个二糖单位不等,分子量,300030000,平均分子量,15000,。,肝素中包含,10,种不同的单糖,(4,种糖醛酸和,6,种葡萄糖胺,),从而使得肝素的整个结构变得异常复杂,到目前为止,肝素的精确结构还不清楚,.,成品肝素中,只有三分之一的肝素分子能与,A T(,抗凝血酶,),结合,.,肝素结构与功能的研究进展,.,高宁国等,生物工程进展,1999,Vo l.19,No.5,Chest 2001;119;64S-94S,普通肝素(UFH)是一个复杂的混合物肝素是一类糖胺聚糖,由,3,普通肝素抗凝机制,肝素加速抗凝血酶反应依赖于一个独特的戊糖序列,约占自然肝素链的三分之一。含戊糖序列的肝素链与,AT,具有高度亲和性,并且诱导构象变化从而激活,AT,。缺乏该序列的肝素对,AT,的亲和性低,1000,倍,并且激活能力也很弱。,AT,对,Xa,的抑制只需要构象的变化,因而只需戊糖序列,而对,II a,的抑制不仅需要戊糖序列,至少还需要戊糖序列附近的,13,个糖残基,这样长度的肝素链才能作为桥梁,使,AT,与,II a,都结合上形成一个三元复合体,加速对,II a,的抑制。,肝素结构与功能的研究进展,.,高宁国等,生物工程进展,1999,Vo l.19,No.5,IIa,Xa,ATIII,普通肝素抗凝机制肝素加速抗凝血酶反应依赖于一个独特的戊糖序列,4,低分子肝素（,LMWH,）由普通肝素制成,LMWH,都是以未分级肝素为原料，用物理、化学等方法将其分解或降解所得。,LMWH,的平均分子量约为普通肝素的三分之一。,普通肝素和,LMWH,间药代动力学,抗凝活性及其他生物活性不同,主要源自两者和循环及细胞上蛋白的结合属性不同。,物理：过滤,化学：解聚,酶学：肝素酶,高亲和力戊糖结构,普通肝素,分子量,15000,LMWH,分子量,5000,Hirsh J,etc.Low Molecular Weight Heparins,4,th,Edition,低分子肝素（LMWH）由普通肝素制成LMWH都是以未分级肝素,5,LMWH,血浆蛋白结合更少,LMWH,（平均分子量,5000,）,普通肝素,（平均分子量,15000,）,AT,血浆蛋白,血浆蛋白,LMWH,与,UFH,相比：,与,AT,以外的蛋白结合少于,UFH,剂量的量效关系更可预测,药代动力学更容易掌控剂量,Hirsh J,etc.Low Molecular Weight Heparins,4,th,Edition,LMWH血浆蛋白结合更少LMWH普通肝素AT血浆蛋白血浆蛋白,6,LMWH,与血小板和,PF4,结合更少,研究显示，肝素与血小板和,PF4,的结合与糖链的长度相关。糖链越长，结合越多。,LMWH,较普通肝素大大降低了与血小板和,PF4,的结合。,从而使肝素诱导的血小板减少症（,HIT,）的发生率大大降低。,使用,UFH,的患者发生率为,1,3,（牛源性比猪源性肝素更常见）。,使用,LMWH,的患者发生率为,0,0.8,。,Hirsh J,etc.Low Molecular Weight Heparins,4,th,Edition,CHEST 2009;135:16511664,LMWH与血小板和PF4结合更少研究显示，肝素与血小板和PF,7,LMWH,与骨细胞结合更少,LMWH,更少的跟骨细胞结合，对成骨细胞和破骨细胞激活影响小，从而减少骨质流失。,1,研究显示，,LMWH,显著改善,UFH,引起的骨代谢异常。,2,Hirsh J,etc.Low Molecular Weight Heparins,4,th,Edition,Lai KN,HoK,Cheung RC,et al.Int J Artif Organs,2001;24(7);447-455,LMWH与骨细胞结合更少LMWH更少的跟骨细胞结合，对成骨细,8,Duranti E,Lipid Changes in Hemodialysis in the Course of Anticoagulation with Fraxiparine.Dialysis and Transplantation 2003;32:490-8,LMWH,显著改善血透患者血脂,Duranti E,Lipid Changes in He,9,从普通肝素到,LMWH,肝素的分子量显著降低,使用,方便性和安全性大大提高,从普通肝素到LMWH,10,低分子肝素是不同的,权威共识,美国药品与食品管理局（,FDA,）,1,“FDA,提醒医生和其他卫生专业人员关于,LMWH,应用的要点，某一特定,LMWH,不能与其他,LMWH,互换”,美国胸科医师学会（,ACCP,）,2,“LMWH,是通过不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他们的药代动力学特性和抗凝活性存在差异，并且在临床应用时不可相互替代,国际血管医学联盟,2006,专家共识（,ICS,）,3,“,目前欧洲和北美的管理机构认为：不同的,LMWH,是不同的药物制剂。,LMWH,各自特定的适应证需要通过临床的确认,对这些药物进行治疗互换是不合适的”,世界卫生组织（,WHO,）,4,“,本机构认为,所有的,LMWHs,在许多方面的确是不同的，包括：分子量、生化特性、抗,Xa:IIa,比等,”,1.The UAS Food and Drug Administration(FDA)alert.JAMA,1993;270:1672.,2.Hirsh J,et al.Chest 2004,126:188S-203S.,3.Nicolaides AN,et al.Int Angiol,2006,25:101-61.,4.WHO Working Group on Biological Standardization of Unfractionated Heparin,WHO Headquarters,Geneva,Switzerland,7-8 Sep,1999.,低分子肝素是不同的权威共识美国药品与食品管理局（FDA,11,首先，不同的,LMWH,，,制备工艺不同,首先，不同的LMWH，,12,欧洲和中国药典针对,LMWH,标准不同,2008,欧洲药典,中国生化药物杂志,2004,年第,25,卷第,1,期,欧洲药典对各个品种的,LMWH,有明确的细分标准，中国药典尚未细分,LMWH,，只有一个标准。,欧洲药典中对产品的质量标准项目较多，尤其对杂质控制有严格的标准。中国药典的规定比较简略。,欧洲和中国药典针对LMWH标准不同2008欧洲药典欧洲药典对,13,欧洲和中国药典对,LMWH,标准不同,欧洲药典,中国药典,分子量标准,平均,MW,在,8000,以下，小于,8000,的级分不少于,60,达肝素,5600,6400,依诺肝素,3800,5000,那屈肝素,3600,5000,平均,MW,在,8000,以下，小于,8000,的级分不少于,60,抗凝活性标准,抗,Xa,因子与抗,IIa,因子活性不小于,1.5,抗,Xa,因子与抗,IIa,因子活性不小于,1.5,杂质标准,涵盖产品性状，亚硝酸盐含量，亚硝胺含量等标准,无明确规定,2008,欧洲药典,中国生化药物杂志,2004,年第,25,卷第,1,期,欧洲和中国药典对LMWH标准不同欧洲药典中国药典分子量标准平,14,不同,LMWH,的制备方法不同,LMWH,都是以未裂解肝素为原料，用物理、化学等方法将其分解或降解，得到的具有较低相对分子质量（,M,r,）的组分或片段。,目前,FDA,批准的三种,LMWH,的制备方法分别有：,亚硝酸裂解法（那屈肝素、达肝素），,消除化学解聚法（依诺肝素），肝素酶消化法（亭扎肝素）,目前国内的,LMWH,基本以亚硝酸裂解法为主。,Hirsh J,et al.Chest 2004,126:188S-203S.,中国生化药物杂志,2004,年第,25,卷第,1,期,不同LMWH的制备方法不同LMWH都是以未裂解肝素为原料，用,15,亚硝酸盐,LMWH,制品的一种常见杂质,亚硝酸盐是,LMWH,制品的一种常见杂质,亚硝酸降解法是一种常见的,LMWH,制备方法,亚硝酸盐广泛应用与食品、工业生产中,亚硝酸盐过量会,导致带遗传毒性副产物的产生,亚硝酸盐是亚硝胺类化合物的前体物质。亚硝胺是,强致癌物,Kilfoy,BA,2010,，,Int J Cancer.,Coss,A.,Am J Epidemiol,2004;,159(7):693-701,Huang,Y.G,，,Mutat,Res1996;358(1,):7-14,Rogers,M.A.,Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,1995;4(1,):29-36.,亚硝酸盐LMWH制品的一种常见杂质亚硝酸盐是LMWH制品的,16,研究显示,那屈肝素亚硝酸盐含量低于达肝素,G.Beretta et al./Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis 49(2009)1179-1184,NO,2,-,亚硝酸盐,N,NO,亚硝胺,研究显示那屈肝素亚硝酸盐含量低于达肝素G.Beretta,17,2012,年,2,月，,FDA,对,22,个,中国肝素原料供应商发出警告,2012年2月，FDA对22个中国肝素原料供应商发出警告,18,FDA,警告原因：肝素原料存在质量问题,美国每年有,1200,万人使用肝素类药物进行抗凝治疗。,2008,年，在美国因使用,被污染或掺入次级品的肝素导致了诸多死亡案例,。劣质肝素引起的不良反应包括过敏及超敏反应。,被警告的肝素类产品中,掺入了过硫酸化的硫酸软骨素（,OSCO,）,。这种物质在肝素的生产过程中不会出现，在产品中出现的原因只能是人为加入从而降低生产成本。,FDA警告原因：肝素原料存在质量问题美国每年有1200万人使,19,FDA,警告原因：过硫酸化的硫酸软骨素（,OSCO,）。,OSCO,糖胺聚糖的一种，由,D-,葡糖醛酸和,N-,乙酰氨基半乳糖以,-1,4-,糖苷键连接而成的重复二糖单位组成的多糖，并在,N-,乙酰氨基半乳糖的,C-4,位或,C-6,位羟基上发生硫酸酯化。大量存在于动物软骨中。,OSCO,是动物软骨组织提取的廉价化学替代品。,经过硫化后的硫酸软骨素在化学结构上与肝素更相似，并以相似的方式凝聚在一起，用一般的检验方法无法辨别出来。,为了降低成本，肝素原料供应商向肝素里添加了过硫酸软骨素（,oversulfated chondroitin sulfate,，,OSCS,）。,OSCS is not part of the manufacturing process for heparin and its presence suggests that somewhere in the supply chain OSCS has been added intentionally to heparin for financial reasons because it is a very cheap material prepared by a simple synthetic process.In addition,it mimics certain heparin properties so th