,*,单击此处编辑母版标题样式,医学课件园,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,幼年类风湿性关节炎,中国医大附属盛京医院,1,医学课件园,幼年类风湿性关节炎中国医大附属盛京医院1医学课件园 www.,概 述,自身免疫性反应是由于不同病原诱导的宿主异常免疫反应，将自身组织和细胞作为靶向。如果此种反应非常强烈，引起组织严重和持久的结构和功能破坏，出现临床症状，则称为自身免疫性疾病。,风湿性疾病是一组病因不明的自身免疫性疾病，因其主要累及不同脏器的结缔组织和胶原纤维，故曾被称为结缔组织病和胶原性疾病。,其发病机制有着共同的规律：感染原刺激具有遗传学背景（多基因遗传）的个体，发生异常的自身免疫反应。,2,医学课件园,概 述自身免疫性反应是由于不同病原诱导的宿主异常免疫反,幼年类风湿关节炎是以慢性关节炎为特征的儿童疾病。在国外的发病率约为113/10万。,JRA不同于成人类风湿关节炎，它比成人类风湿性关节炎有更多、更突出的全身症状，但多数患儿预后良好，仅约20%患儿可能留下关节永久损害及严重残疾。,3,医学课件园,幼年类风湿关节炎是以慢性关节炎为特征的儿童疾病。在国外的发病,JRA在岁以内相对罕见，其他各年龄组均可发生，但各种类型又有其相对集中的年龄：,类风湿因子（RF）阳性多关节炎和少关节炎型多发生于年长儿（岁）；,RF阴性多关节炎和全身型可发生在任何年龄；,少关节炎型多发生在岁以内，8岁男孩的少关节炎可能是幼年强直性脊柱炎（JAS）早期表现。,4,医学课件园,JRA在岁以内相对罕见，其他各年龄组均可发生，但各种类型又,各亚型间性别比例也不尽相同：,多关节两型与少关节型患儿中以女性居多，,少关节型（或JAS早期）以男孩为主，,而全身型JRA患儿男女比例较为接近。,5,医学课件园,各亚型间性别比例也不尽相同：5医学课件园 www.yxkjy,【病因与发病机理】,JRA病因不清，与感染诱发易感人群产生异常的免疫反应有关：,（一）感染因素 病毒感染、肺炎支原体、沙眼衣原体、细菌感染诱发有关。,（二）遗传因素 遗传特性决定了个体在一定条件下是否发生异常免疫反应及反应类型、程度。特别是人类白细胞抗原（HLA）。如少关节型HLA-B,27,阳性率达75%，HLA-A,2,与儿童早期发作的JRA有关。,6,医学课件园,【病因与发病机理】JRA病因不清，与感染诱发易感人群产生,（三）免疫因素 部分患儿血清和关节滑膜液中存在自身抗体；关节滑膜液中有IgG包涵体和类风湿因子吞噬细胞；血清免疫球蛋白上升；外周血CD4,+,T细胞克隆扩增；炎症性细胞因子明显增高等。,（四）其他因素 寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、外伤、精神因素均可能与发病有关。,【病因与发病机理】,7,医学课件园,（三）免疫因素 部分患儿血清和关节滑膜液中存在自身抗体；关,【病理】,早期病变关节呈非特异性水肿、充血、纤维蛋白渗出、淋巴细胞和浆细胞浸润，反复发作后滑膜组织坏死、或纤维组织增厚呈绒毛状向关节腔突起，附着于软骨上并向软骨延伸形成血管翳，从而破坏关节软骨；反复、连续的炎症侵蚀关节软骨，致关节面粘连融合，并被纤维性或骨性结缔组织所代替，导致关节僵直、变形；受累关节周围可以发生肌腱炎、肌炎、骨质疏松、骨膜炎。,8,医学课件园,【病理】早期病变关节呈非特异性水肿、充血、纤维蛋白渗出、淋巴,淋巴结呈非特异性滤泡增生和生发中心增多；胸膜、心包膜及腹膜可见纤维性浆膜炎；皮疹部位毛细血管有炎症细胞浸润，皮下小结中心为坏死组织、纤维素和免疫复合物以及增生的纤维细胞、肉芽肿；眼部病变可见虹膜睫状体炎及肉芽肿样浸润。,【病理】,9,医学课件园,淋巴结呈非特异性滤泡增生和生发中心增多；胸膜、心包膜及腹膜可,【临床表现】,（一）全身型幼年类风湿性关节炎（systemic onset juvenile rheumatoid arthritis，Sys-JRA）又称急性发作型（Still型），约占JRA患儿的 20%。,发热,是全身型的突出特征。每日12次体温升高，达3940，每天体温可降至正常或接近正常，患儿发热时表现出重病容，热退后玩耍如常。发热可续数周，甚至数月。,10,医学课件园,【临床表现】（一）全身型幼年类风湿性关节炎（systemic,皮疹,是Sys-JRA另一特征，约95%患儿发生。一般在高热时出现，热退后消失，不留痕迹，皮疹多呈淡红色斑点，或环形红斑，见于身体任何部位包括手脚心，偶在皮肤抓伤后出现搔痒。,关节表现,可以是典型的关节炎，或只有关节痛。全身症状突出时关节症状常被忽视，一般在高热时疼痛更加明显，而热退时关节症状随之改善,。,11,医学课件园,皮疹是Sys-JRA另一特征，约95%患儿发生。一般在高热时,多数患儿,心包炎,和,胸膜炎,病变轻微，,肝、脾、淋巴结常有不同程度肿大,，类似恶性疾病。,其他：弥漫性血管内凝血综合征,是全身型JRA潜在的致死性并发症；可发生严重,腹痛,，可能是肠系膜淋巴结病变或腹膜炎引起的症状；,中枢神经病变,可表现为惊厥，行为异常，有时也见脑电图异常；,肺部病变,以间质改变为主。,12,医学课件园,多数患儿心包炎和胸膜炎病变轻微，肝、脾、淋巴结常有不同程度肿,（二）类风湿因子阴性多关节型JRA（seronegative polyarticular juvenile rheumatoid arthritis）,女孩多见，约25%30%JRA患儿在发病的几个月内出现多关节炎（5个以上），而无明显全身性表现，且RF检测阴性。病变关节除脊柱关节外几乎所有的关节均可受累，手足掌的小关节、颈椎，髋关节受累也不少见。关节症状多表现为肿胀、疼痛、发热、触痛、活动障碍、晨僵。病变关节一般不发红。关节腔内可有大量渗出，明显骨膜炎症将使关节症状非常突出。,13,医学课件园,（二）类风湿因子阴性多关节型JRA（seronegative,本型关节外表现没有全身型JRA突出，但在疾病活动期也可有低热、全身不适、激惹、生长滞缓、轻度贫血及很少见的类风湿结节。,活动性关节炎可持续数月，数年，也可在几乎完全缓解后再发。80%90%的患儿最终缓解或仅存留轻微慢性病变，很少造成永久的损伤。,14,医学课件园,本型关节外表现没有全身型JRA突出，但在疾病活,（三）类风湿因子阳性多关节型JRA（seropositive polyarticular juvenile rheumatoid arthritis）,女孩多见，只有约10%JRA表现为多关节炎伴类风湿因子（RF）阳性。多数人在疾病活动时RF呈高效价阳性结果。RF阳性患儿年龄多在岁以上，关节病变形式与RF阴性型多关节炎及成人类风湿关节炎类似。本型至少有50%左右的患儿发生严重关节炎，出现关节破坏，本型容易发现皮下类风湿结节，少数还发生类风湿性血管炎。本型患儿HLA类型与成人类风湿性关节炎有很大程度一致性，如HLA-DR4阳性率均增高。全身症状可见低热，不适，体重下降，生长延迟等。,15,医学课件园,（三）类风湿因子阳性多关节型JRA（seropositive,（四）少关节型JRA（pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis）,JRA患儿中有40%50%左右在病初6个月内甚至整个病程中仅限于一个或很少几个（个）关节受累，且通常发生大关节病变，呈不对称分布。就关节炎表现而言少关节型与多关节型并无差别，组织学改变均以滑膜炎症为基础。临床上少关节型可进一步分为二型：,16,医学课件园,（四）少关节型JRA（pauciarticular juve,1少关节型JRA,本型以小女孩多见，约占JRA患儿的25%30%，以膝、踝、肘大关节病变多见，手指小关节病变常以不对称形式出现。髋关节受累少见，不会发生骶髂关节炎。关节炎持续时间虽长，但程度一般较轻。其中的80%患儿在整个病程中只有个关节受累，且关节功能始终良好。受累关节周围的骨组织受刺激后过度增生，导致双腿长度不等而呈跛行，若不注意给予理疗可能因关节周围组织挛缩，发生屈曲障碍。,17,医学课件园,1少关节型JRA 17医学课件园 www.yxkj,本型全身症状极少，主要并发症为慢性虹膜睫状体炎。虹膜炎常隐匿起病，早期用裂隙灯检查才能诊断，病变可以累及一只或双眼，若未及时控制病情将发生前房疤痕、继发性青光眼、白内障、导致严重视力障碍或失明。因此应强调定期眼科随访。虽慢性虹膜睫状体炎后果严重，但大多数少关节型JRA患儿预后良好。,18,医学课件园,本型全身症状极少，主要并发症为慢性虹膜睫状体炎。虹膜炎,2少关节型JRA,本型男孩居多，年龄常大于岁，约占JRA总数的15%。该型常有髋、膝、踝等大关节受累、易出现髋关节症状、肌腱附着处病变、HLA-B27抗原阳性及阳性家族史。随着病变的发展，部分患儿将累及脊柱，发生强直性脊柱炎，而另一些患儿可能仅累及周围关节。因此国内学者建议将以下肢关节病变为主、HLA-B27阳性及阳性家族史、伴腰骶部疼痛、但无骶髋关节炎证据的少关节型患儿先拟诊为强直性脊柱炎早期，以利于人们提高警惕，防止漏诊。除强直性脊柱炎外，炎症性肠病（inflammatory bowel disease），Reiter病等早期均可以出现少关节型的临床表现。,19,医学课件园,2少关节型JRA 19医学课件园 www.yxkjy.,近年采用核磁共振（MRI）技术能更为敏感地早期诊断骶髋关节炎。结合病史、HLA鉴定、腰骶疼痛、肌腱附着处炎症、家族史及MRI检查可以对强直性脊柱炎早期与少关节型JRA进行早期鉴别诊断。,少关节型JRA中部分患儿发生有自限的急性虹膜睫状体炎，但很少发生永久性视力损害。少关节型病变若不属于强直性脊柱炎、Reiter氏病、炎症性肠病的早期表现则很少伴有其它全身症状。,20,医学课件园,近年采用核磁共振（MRI）技术能更为敏感地早期诊断骶髋,临床类型,相对发病率,女/男比率,发病年龄,受累关节,实验室检查,关节外表现,预后,全身发病型,20%,8/10,任何年龄,多关节；,大/小关节,ANA/RF,（-）,高热，皮疹，肝脾肿大，白细胞增高，多浆膜炎,25%严重关节炎,多关节炎I型（RF阴性）,25%30%,8/1,任何年龄,多关节；大/小关节,ANA 25%/RF阴性,低热，轻度贫血，不适,10-15%严重关节炎,多关节炎II型(RF阳性),10%,6/1,年长儿,多关节；大/小关节,ANA75%/RF 100%,低热，贫血，不适，类风湿性结节,50%严重关节炎,少关节炎I型,25%,7/1,幼儿,少关节；大/骶、髂关节,ANA 50%/RF阴性,全身不适较轻50%慢性虹膜睫状体炎,10-20%严重关节炎，视力障碍,少关节炎II型,15%20%,1/10,年长儿,少关节；大/骶、髂关节,ANA阴性，,/RF阴性，HLA-B27+,全身不适较轻，5-10%急性虹膜睫状体炎,部分病例发展为强直性脊柱炎,21,医学课件园,临床类型相对发病率女/男比率发病年龄受累关节实验室检查关节外,【辅助检查】,炎症反应的证据,血沉增快，急性期反应物（CRP、IL-1和IL-6等）增高。,自身抗体,类风湿因子（RF)：阳性时提示严重关节病变及有类风湿结节。阴性时仍有75%患儿能检出隐匿型RF。,抗核抗体（ANA）RF阴性多关节型JRA中约25%患儿ANA阳性，RF阳性多关节型JRA近75%患儿ANA阳性，少关节型中约50%患儿ANA阳性，而少关节型及全身型JRA患儿ANA极少阳性。一般而言，阳性以女孩居多。ANA可能与少关节型JRA患儿发生慢性虹膜睫状体炎有关。,22,医学课件园,【辅助检查】炎症反应的证据 血沉增快，急性期反应物（C,其他检查,血常规 常见轻-中度贫血，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，可伴类白血病反应。,线检查 疾病早期X线仅显示关节骨质疏松，周围软组织肿胀，关节附近呈现骨膜炎。晚期才能见到关节骨破坏，当关节严重破坏时邻近骨组织也可能发生侵蚀，尤其是RF阳性病例，以手腕关节多见。胸部X线还可显示全身型JRA患儿有胸