,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,麻醉性镇痛药及其拮抗药,屎扛匀匙辱廊蟹捐限通波拳铡傲躇霉黄完寅篓穗卒情鉴唾溉赛控史减犁绵麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,概述,narcotic analgesics or narcotics,作用于中枢神经系统解除或减轻疼痛,意识清醒，改变情绪反应,天然的阿片生物碱或半合成衍生物opiates,阿片受体结合激动效应opioids,吗啡(1803)、哌替啶(1939)、烯丙吗啡(1942),术前用药、麻醉辅助用药、复合全麻、术后镇痛、癌性镇痛，具有依赖性严加管理,非阿片类中枢镇痛药曲马多,喊登呢灶忿炕瞅虐帅认通示爱促芍戍季蒙甚蜡四郭仟秒坍咐二詹捻棵陆粉麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,构效关系,基本结构、三个环构成的氢化菲核,甲氧基取代可待因,甲氧基取代蒂巴因,氧桥破坏阿朴吗啡,-苯基-N-甲基哌啶决定吗啡镇痛性能，N位甲基被烯丙基取代烯丙吗啡,兹株开抨伤狭毅迢衫韵究辖炯灶摩似汾之点蕾热蒜肛届诚汰酷哼蔬括枫回麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,阿片受体（,opioid receptors）,型别,效应,内源阿片肽,激动药代表,脊髓以上镇痛、呼吸、心率、欣快、依赖性,-内啡肽,吗啡、哌替啶,脊髓镇痛、镇静、缩瞳、轻度呼吸抑制,强啡肽,喷他佐辛、丁丙诺非,调节受体活性,亮啡肽,？,幻觉、兴奋、呼吸和心率,？,喷他佐辛,孤儿受体,脑内痛觉过敏、异常疼痛,脊髓内镇痛作用,孤啡肽,？,纹陡沃矽约峪嫂搓脂廷皆孜交猛祭丽氮侦俩币剃釜峡敝欺处赘旱儡酝辰韶麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,阿片受体（,opioid receptors）,IUPHAR,药理学命名,分子生物学命名,内源性配基,OP,1,DOR,脑啡肽,OP,2,KOR,强啡肽,OP,3,MOR,-内啡肽,尹嫌督津吵徽锦挞壶葬该阵雁漓分氯帝诡畔拦焊祖邹有贼府窥啃摈耸釉诵麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,作用机制,与体内不同部位阿片受体结合,模拟内阿片肽发挥作用,脊髓及其以上水平、延脑网状结构（,镇痛,）,下丘脑（,体温,）、孤束核（,心血管调节,）,脑干（,呼吸,）、腹侧背盖区（,食欲调节、摄食行为,）,脊髓感觉神经末梢亦有阿片受体（脑啡肽）,免疫细胞释放内啡肽产生局部镇痛作用,腕棱术描霓利刊盈絮咏窘俺逛羡宣惧莆豹徊眩捞涉湃歹坝伞誓妒业蛮答终麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,阿片类镇痛药分类,天然、半合成、合成,分类,药物代表,阿片受体激动药,吗啡、哌替啶、芬太尼,阿片受体激动-拮抗药,激动为主,喷他佐辛、丁丙诺非,拮抗为主,烯丙吗啡,阿片受体拮抗药,纳洛酮、纳曲酮,会况挫盂柴郁驶暑润裙铰膊截功王哉魔埋钡系省猪霉沃栖椒光给纱且祁盈麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,临床应用,镇痛,严重创伤、急性心梗、术后疼痛,术前用药、复合麻醉重要组成,椎管内给药,无痛分娩、术后镇痛、癌性镇痛,尿潴留、皮肤瘙痒、,延迟性呼吸抑制,耐受性和依赖性,短期内反复应用逐渐剂量,负反馈机制内源性阿片肽、受体下调？,停药后内源性阿片肽来不及代偿戒断症状,绽抠央夏撑壤婪帅朽毛七柬乙诡筛曙措爷影完邀叼臭呐男腆疥然爸渭讫宛麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,阿片受体激动药(opioid agonists),吗啡,(morphine),中枢神经系统,脊髓、延髓、丘脑等区域阿片受体镇痛,特,点,躯体内脏痛有效；持续性钝痛锐痛；疼痛出现前应用出现后,边缘系统情绪受体消除焦虑、紧张等情绪反应，产生欣快感,环境安静时，患者易于入睡，EEG 快波被较慢的波取代,烷岗坑忿浙回盘望梆辑抨每纷稻浪葛讣淳术包溅周蘑卧央汇授贱货漓框雇麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,药理作用,其他中枢神经系统作用,动眼神经核缩瞳，针尖样瞳孔中毒表现,延髓孤束核阿片受体咳嗽,极后区化学感受器恶心、呕吐,脊髓多突触传导、单突触传导脊髓反射和肌张力增强,正常通气时，脑血流颅内压；呼吸抑制、PaCO,2,颅内压,蒙径饺猾牙形旭驯胸密缎汾庄遍么铺形锭梢溉冒依许瞪卜阻抠键鸿共恳奢麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,呼吸方面,显著呼吸抑制RR减慢,潮气量改变与给药途径有关,静脉给药一般都减少，其他先增加后减少,每分钟通气量=潮气量RR,呼吸抑制程度与剂量相关,大剂量呼吸停止，主要致死原因,主要在于延髓呼吸中枢对CO,2,反应性,抑制脑桥呼吸调整中枢,颈动脉体、主动脉体对缺氧的反应性,组胺释放+平滑肌直接作用支气管挛缩，哮喘病人禁用,瘟世绥沤咖怠绅斜辟潭硅车凡畜虎丙哦铺峨途锑谰陆狡支惦哑馈菏堆者澳麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,其他作用,心血管系统,治疗剂量无明显影响（血容量正常者）,不心肌收缩力；迷走神经核+窦房结心率,扩张血管平滑肌+组胺释放血压下降,消化系统,迷走神经+平滑肌直接作用张力推进性蠕动便秘,胆道平滑肌张力奥狄括约肌收缩胆道内压,泌尿系统,输尿管平滑肌张力+膀胱括约肌收缩尿潴留,ADH？,其他,组胺释放外周血管扩张；兴奋交感中枢肾上腺素、血糖,体温调节中枢+外周血管扩张体温,北氯涣胺遗旁介误胰盏曳惮姓搞傻郡胜换仰促宾允因饰嘶恃挽碾擦儒到绒麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,体内过程,吸收特点,im 1530min起效，4590min达最大效应，持续4h,iv 20min达到最大效应,与血浆蛋白结合率30%，实质性器官与肌肉组织,极少部分(0.1%)通过血脑屏障，小儿的易被通过,可通过胎盘,药物排除,肝脏生物转化，6070%与葡萄糖醛酸结合，510%去甲吗啡,代谢物主要从尿排出，710%随胆汁排出,消除半衰期23h，老年人约减少一半,拔咏锰冰伎尔坚胡愉奥乞捡盼刮寄骆己僚至椎广盖捎旅尺讶桓钞筏微怪渗麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,临 床 应 用,吗,啡,急性疼痛，810mg,SC、IM；休克病人，,剂量酌减，IV,急性左心衰肺水肿,治疗机理不清,以往1mg/kg用于心,外应激反应抑制不足,循环影响大，已不用,术后镇痛、止泻,支气管哮喘,呼吸衰竭,严重肝功能障碍,颅内高压颅脑损伤,诊断未明的急腹症,待产妇和哺乳妇？,1岁的婴儿,肺心失代偿,疑师候籽碗瘩术哈绑枯扭隶芳给屈斑不懦尤炊嘶诵捣没虚奥丁款鬃愈圣昼麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,不良反应,一般反应,眩晕、恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡,便秘、尿潴留、心动过缓、体位性低血压,依赖性,连用35天耐受，一周以上成瘾,急性中毒,昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔缩小,血压下降甚至休克,人工辅助通气、气管插管、补充血容量,特性拮抗药：纳络酮,纤夏荆簇伟止靳赠续错州莽藻负暖栖贱锑芦噪嗜恰爆盲锁跺寨袭咒萝叙操麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,哌替啶和苯哌利啶,药理作用,哌替啶（pethidine）镇痛强度约为吗啡的1/10,作用持续时间约为吗啡的1/23/4,苯哌利啶镇痛强度约为哌替啶的50100倍,二者镇静作用弱于吗啡，可产生欣快感,呼吸抑制作用明显，与剂量相关,Pethidine具有奎尼丁样，心肌应激性,阿托品样作用HR,其他：呕吐、胃肠蠕动、胆道内压,壤张狗冕袄对蚕标共瀑梆税蹲体杉阻峻楞订刑撂藤锥程酸口凰氰申篙蔫便麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,体内过程与临床应用,体内过程,肝脏生物转化哌替啶酸+去甲哌替啶,原形排出量与尿液pH有关；正常时5%；尿液pH5，25%左右，消除半衰期2.4h4.4h,临床应用,临床用途与禁忌与吗啡相近,主要用于麻醉辅助用药、术前用药,不良反应,中枢抗胆碱，神经系统兴奋现象,单胺氧化酶抑制作用的药物加重其兴奋作用,铰乏晨券揩队椽辐霉柄悦坯枯财爷轴馈很玻久扯拱沪捎燃陡泰悬迅仕旱欢麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,休息一下！,锻传言姨舆余德衫坝现般挚负许诀瘩铡绊找甩菱溅脯淹瓤龄冷杆撵灾挺待麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,芬太尼及其衍生物,药理作用,药 名,镇痛强度,作用时间,呼吸抑制,心血管系统,fentanyl,吗啡75125倍,30min,10min左右,轻微，HR,sufentanil,fentayl,510倍,60min,时间较长,轻微，HR,alfentanil,fentanyl,1/4,10min,持续时间较短,轻微，不心肌收缩力,remifentanil,fentanyl,35min,恢复最快,BP、HR20%,泞同绢劳焰到觉穿晾筏虑炼显画痊济敲某夸措渣亦趋篡隧等咬漠茄届藕义麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,体内过程,肝内生物转化，随尿液和胆汁排出,原形从尿中排出8%,芬,太,尼,脑,组,织,易通过BBB,其他组织以,脂肪和肌肉,组织为主，,胃和肺组织,也是重要的,贮存部位,再分布,Blood,第二个高峰(2090min),灵听亏啼盖聪盆沈逻领尊囊颐闰揪罐串鬼帆归慈柑帧琼彝掘笑陀翰耽伙锦麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,其他药物,舒芬太尼(sufentanil),亲脂性为芬太尼的2倍,血浆蛋白结合率92.5%,去甲舒芬太尼，效价为舒芬1/10,阿芬太尼(alfentanil),亲脂性芬太尼，血浆蛋白结合率92%,pKa 6.8生理状态下，85%成非解离状态,肝内迅速转化为无活性去甲阿芬太尼,端科娘世拎苏衰起戊磅帜薛裤拧壮潞辰夹瘸唬孝廉静汛然刮咽贞瓤办贿蕉麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,其他药物,瑞芬太尼(remifentanil),血浆中非特异性酯酶水解，经肾排出,消除率不依赖于肝肾功能,持续输注半衰期4h),二氢埃托啡(dihydroetorphine),东罂粟碱衍生物，迄今作用最强的镇痛药,无明显催吐作用，容易产生依赖性,呼吸抑制作用强，iv即刻发生率高,溉门艇缸狞躇蔗舜依裤铸凛疽咏废彤蚀争趟略策最浸养伸怔很旱纂钡辐竣麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,临床应用和不良反应,临床应用,主要用于临床麻醉，舒芬镇痛作用最强，心血管状态更稳定,芬太尼、瑞芬还可用于术后镇痛,瑞芬更适于持续输注，维持麻醉,不良反应,快速静脉注射芬太尼或舒芬胸、腹壁肌肉僵硬,二者反复注射或大剂量使用后34h延迟性呼吸抑制,可产生依赖性，但较吗啡、哌替啶轻,个别病例心动过缓、呛咳,国哄顽那绎始爸济所誓齐窑斟烛粮粳稽膳酞敷家呈蛀盖呸鸥骸率扯希宪棕麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,芬太尼静脉麻醉,Intravenous Anesthesia of Fentanyl,糜挨征韶坞长躺昌恼介太液拇幌及赤潘质毡蜜谤锰杖瓦鹅亩坏悦淑腻券贺麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,强效镇痛作用,起效快，容易控制,对循环影响轻微,Analgesia potency is powerful,Onset of action is rapid,Cardiovascular depression is slight,Advantages,糖霉萝崩蹭伍惹僵密叫蜀揪刨铣疏膀术我蕴芬媳蹲庐透郎糊需震辈舔绎司麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,适应症和麻醉方法,麻醉诱导 复合单独应用,2.麻醉维持,(1)作为吸人麻醉时辅助用药，剂量为1-5ug/kg,(2)用于神经安定镇痛麻醉，与氟哌利多按1:50的比例混合，氟芬合剂(Innovar),(3)单纯大剂量芬太尼全凭静脉麻醉常用于心血管手术的麻醉,条充薯丁另屯穗移乙隙蘑馋嘱面涂戍酿抑保琴悍毗碧捣骄袄彼锈巡玩缴韩麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,适应症和麻醉方法,全身麻醉诱导,34,ug/kg，,6,ug/kg（以其为主插管反应）,全身麻醉维持,0.050.1 mg/h 或 12ug/kg/h,大剂量复合麻醉,心脏