单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,脑梗塞病人的护理查房,2015.02,2021/10/10,1,查房内容,1 脑梗塞的概述及分类,2 脑梗塞的病因,、,临床表现,、,治疗,3 脑梗塞病人的护理查体,4 脑梗塞的护理诊断及护理措施,5 康复指导,6 出院宣教,2021/10/10,2,脑梗塞：,又称,缺血性脑卒中,，,是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。在脑血管病中最常见，占60%90%,一、脑梗塞的概述,2021/10/10,3,二、脑梗塞的分型,1.,全前循环梗死,2.,部分前循环梗死,3.,后循环梗死,4.,腔隙性脑梗死,2021/10/10,4,脑梗塞的治疗,Brain,protection,treatment,early thrombolysis,调整血压,Hyperbaric,oxygen tank treatment,Adjust blood pressure,treatment,高压氧舱治疗,Control brain,edema,防止脑水肿,On the antiplatelet aggretion treatment,抗血小板聚集治疗,脑保护治疗,早期溶栓,2021/10/10,5,病史介绍,现病史：,801床，,，女，73岁，住院号,，因“左侧肢体乏力1天”于2015-02-07平车入院，当时头颅CT：两侧基底节区脑梗塞，老年脑改变。西医诊断：1.脑梗塞2.高血压病3.糖尿病；4.帕金森氏综合征。中医诊断：中风-中经络（气虚血瘀证）。入院时患者神志模糊，嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反应灵敏，GCS评分3+1+5=9分，尾骶部见3*2.5cm二期压疮，中间见40%皮肤破损，部分结痂，两侧小阴唇各见一0.5cm*0.5cm血肿；肛周皮肤发红，小便失禁外用尿不湿。压疮评分9分，跌倒评分6分。,2021/10/10,6,病史介绍,现病史：,面部少华，精神倦怠，言语不能，左肢体萎废不用。舌淡紫，苔薄白，质润，脉弦细。左侧肢体无自主活动，右侧肢体见自主活动，肌力3级以上，四肢肌张力均稍增高，双侧腱反射对称（+），左侧巴氏征（+），克氏征（-）。入院测腋温36,4,、心率88次分、呼吸22次分，血压140 100Hg，SPO,2,98%,血糖5.1mmol/l。,2021/10/10,7,病史介绍,既往史,：,有高血压、糖尿病史多年，自服药物控制血压，注射诺和灵控制血糖，既往诊断为“帕金森氏综合征”，口服美多芭及森福罗控制。否认肺结核、血吸虫、伤寒等传染病接触史。预防接种随社会。否认外伤及输血史。,过敏史,：,否认青霉素等药物及食物过敏史。生于常熟，否认疫水疫区接触史，否认吸烟、饮酒史。,家族史,：,患者已婚已育，育有1子1女，子女及配偶均体健否认有相关家族性遗传病史。,心理,：,患者为医保病人，由家属及护工陪伴，能够配合治疗。,2021/10/10,8,病史介绍,实验室检查异常指标,：,血电解质示：,钾1.85mmol/L,CL,(3.5-5.1 mmol/L),钠136.6mmol/L,(137-145 mmol/L),氯85.9mmol/L,(98-107mmol/L),血糖11.1mmol/L,(3.8-6.1 mmol/L),血常规示：,白细胞计数14.9109/L,(4.0-10.0 109/L),血小板计数351109/L,(100-300109/L),中性粒细胞百分比80.4%,(50-70%),头颅CT：,两侧基底节区脑梗塞，老年脑改变。,2021/10/10,9,病史介绍,治疗,入院后遵医嘱予一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，病重，鼻塞吸氧3L/分，心电监护，予气垫床、翻身枕使用保护全身皮肤；,控制血压、血糖，抗血小板聚集、降脂固斑、补液，改善循环、营养神经，维持内环境稳定等对症治疗。,予静脉补钾及口服补钾治疗。,监测空腹及餐后两小时血糖，监测血压神志瞳孔q4h。,精蛋白生物合成人胰岛素14uqd，16uqn。,2021/10/10,10,病史介绍,2-8,复查血钾2.23mmol/，测餐后两小时血糖19.0 mmol/L，遵医嘱予 正规胰岛素4u皮下注射，患者小便失禁，遵医嘱予保留导尿引出600ml黄色澄清尿液。14：00患者皮肤仍发红，结痂予3M聚酯泡沫敷料外用，肛周皮肤发红处于鞣酸软膏外用。,2-9,6:00神志转清，GCS评分4+4+6=14分,复查钾3.72mmol/L，钠136.6mmol/L,氯100.4mmol/L恢复正常。,2-11,患者神志清，遵医嘱停病重，心电监护，吸氧,早餐后测血糖21.0mmol/L，予精蛋白生物合成人胰岛素针4U 皮下注射。今日请针灸科会诊，予针刺治疗促进肢体康复。,2-12,患者夜眠差，约四小时，今日予奥氮平改善睡眠。,2021/10/10,11,病史介绍,患者现入院第10天，神志清，精神可，反应减慢，言语缓慢，左侧肢体活动欠利，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应灵敏，GCS评分：4+5+6=15分，双眼球活动可，伸舌不合作，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级，四肢肌张力稍增高，双侧腱反射对称（+），左侧巴氏征（+），克氏征（-）。压疮评分11分，跌倒评分6分。,2021/10/10,12,病史介绍,患者大便每日一次，质软；保留导尿在位通畅，尿液黄色澄清，每日引出约1500ml；食纳可，今日中午进食馄饨约一两；夜眠可，约6-7h。体温（腋温）近五天维持在36.036.7之间；BP：120-150/70-80mmHg；P：80-110次/分；R15-25次/分。尾底部皮肤部。患者现心理相对平稳，可配合治疗。,目前治疗上继续予一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，补液醒脑开窍，抑酸护膜、保肝，控制血糖对症治疗。,2021/10/10,13,体格检查,测T 36.6C（腋温），P:90次/分，R:16次/分，BP:121/61mmHg。,患者神志清，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应灵敏，GCS评分4+5+6=15分。鼻腔粘膜完整无破损，鼻中隔无弯曲。口腔黏膜完整，口腔清洁无异味，伸不合作，舌淡紫，苔薄白，质润，脉弦细，外耳道清洁。颈软，无抵抗感，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，18次/分。双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，无杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未及异常包块，肝、脾肋下未及。肠鸣音约4次/分，,左侧肢体肌力0-1级，右侧肢体肌力4级，四肢肌张力稍增高，双侧腱反射对称（+），左侧巴氏征（+），克氏征（-）。保留导尿中，引流尿液清，尾骶部见二期压疮，予翻身枕使用，溃疡贴保护中。,2021/10/10,14,护理诊断,1脑组织灌注异常,2有再梗塞的可能,3皮肤完整性受损,4有感染的可能,5营养失调,6电解质紊乱,7生活自理缺如,8知识缺乏,2021/10/10,15,提出护理诊断和护理措施,一、护理问题：脑组织灌注异常与脑梗塞有关,预期目标：患者生命体征平稳，出入量平衡。,护理措施：,1、监测神志瞳孔、生命体征的变化，发 现异常及时汇,2、卧床休息，予鼻塞吸氧3L/分，增加脑部供氧。,3、遵医嘱准确应用脱水剂、观察出入量等。,4、保持大便通畅，避免引起颅内高压的因素。,效果评价,：患者目前生命体征平稳，出入量平衡。,2021/10/10,16,提出护理诊断和护理措施,二、护理问题：有再梗塞的可能与脑梗塞有关,预期目标：患者未再梗塞。,护理措施：,1、嘱患者卧床休息至少46周，提供安静舒适的环境，避免噪音强光等不良刺激,2、监测患者的生命体征，神志瞳孔，如有异常及时汇报医生处理。,3、指导患者有效咳嗽，保持大便通畅，防止腹压增加。,效果评价,：目前患者未再次梗塞。,2021/10/10,17,提出护理诊断和护理措施,三、,护理问题,：皮肤完整性受损 与年老体弱长期卧床有关,预期目标,：患者住院期间原有褥疮修复未有新的褥疮,护理措施：,1卧气垫床,2改变体位，翻身q2h,3局部减压,4促进局部血液循环，早晚温水擦浴，尾骶部皮肤予3M减压膜保护,5每次更换体位时注意观察易发生褥疮的部位,6鼓励摄入充足的营养物质和水分，加强营养治疗,护理评价,：未有新的褥疮出现，原有褥疮干燥结痂,2021/10/10,18,提出护理诊断和护理措施,四护理问题：有感染的可能与年老体弱，留置导尿管有关,预期目标：未有感染发生,护理措施：,1保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分,2严格执行无菌操作，做好相应的隔离工作,3导尿袋维持低引流状态，防止返流,4限制探视人数，限制任何有感染的人探视,5做好基础护理，观察尿液颜色，性状，量，每周更换集尿带,6密切观察体温的变化，异常及时复测,护理评价,：患者体温正常,2021/10/10,19,提出护理诊断和护理措施,五护理问题：营养失调与体内胰岛素不足饮食不当有关,预期目标：患者蛋白水平恢复正常,护理措施：,1制定合理的饮食计划,2讲解合理饮食与疾病治疗的关系，按时按量进餐,3遵医嘱使用胰岛素不可随意增减,4保持口腔的湿润清洁，增进食欲,护理评价,：蛋白水平正常,2021/10/10,20,提出护理诊断和护理措施,六、护理问题：电解质紊乱 与进食减少有关,预期目标：,电解质紊恢复正常,护理措施：,1严密观察意识的变化，有无表情淡漠嗜睡,2遵医嘱用药，补充电解质,3定时抽取血生化标本,4鼓励患者主动进食，保证患者营养的供给,5心理护理，向患者家属解释反复抽血的目地,护理评价,：2-9复查钾3.72mmol/L，钠136.6mmol/L,氯100.4mmol/L恢复正常,2021/10/10,21,提出护理诊断和护理措施,七护理问题：生活自理缺如与偏瘫有关,预期目标：病人卧床期间感到舒适，满足生活需要,护理措施：,1协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助,2物品放在易拿处，放在病人健侧,3进行良肢位摆放，经常观察并及时予以纠正，指导并协助患者进行肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢等被动运动,效果评价,：患者日常需要得到满足,2021/10/10,22,提出护理诊断和护理措施,八护理问题：知识缺乏与病人文化程度及社会背景有关,预期目标：患者对疾病及其治疗护理措施有一定的了解与掌握。,护理措施：,1、向患者及家属介绍疾病的相关知识，使患者对疾病有一定的了解。,2、做好健康宣教工作，讲解内容通俗易懂。,3、介绍患者及家属参观本科室的宣传栏，鼓励患者及家属参加本科室的业务讲座。,效果评价,：患者及家属对疾病的治疗及护理有所了解。,2021/10/10,23,脑梗塞饮食禁忌,肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠；充血性心力衰竭病人或钠水潴留病人禁用生理盐水灌肠。,忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品,忌嗜烟、酗酒、咖啡,忌生、冷、辛辣刺激性食物,忌高脂肪、高热量食物,健康指导,2021/10/10,24,脑梗塞病人如何开展康复锻炼,脑梗塞患者如何开展康复锻炼？,2021/10/10,25,1,、主动活动,2,、被动活动,6,、语言的康复训练,5,、日常生活训练,3,、保持良姿位,4,、步行训练,康复训练,2021/10/10,26,尽量让患者做主动运动，肌肉的收缩为减轻水肿提供了很好的泵的作用。可让患者在患肢上举位做一些活动，如手指的抓握活动、抓握木棒、拧毛巾等。,1,、主动活动,2021/10/10,27,被动活动的动作应轻柔，以免引起疼痛或加剧疼痛。,1.可让患者做健肢带动患肢做上举运动；,2.也可在无痛范围内做前臂旋前旋后，腕关节的背屈、伸活动等，以保持患肢的关节正常活动范围。,2,、被动活动,2021/10/10,28,所谓良姿位即抗痉挛的良好体位，患者除进行康复治疗训练外，其余时间均应