,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第1页,患者男性，,56,岁，体重65,Kg，,身高175,cm。,主因“右三叉神经痛”药品及封闭治疗无法缓解入院，拟择期行“开颅微血管减压术”。,既往史：无高血压心脏病史、无手术外伤史、无药品过敏史。,查体：,T 36.5,血压,130/68mmHg,，心率,80,次,/,分，,R 20,次,/,分。,试验室检验未见异常,病历摘要,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第2页,术前访视时发觉患者因长久于颞下颌关节处打封闭治疗三叉神经痛致使颞下颌关节活动度减低，张口度只有不到2,cm。,颏甲距4横指，颈部活动正常。术前也未作纤维喉镜检验。,特殊情况,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第3页,因这类张口度减低非肌肉担心或疼痛所致，诱导时肌松、镇痛充分后也无法到达理想张口度使喉镜置入口腔内或者喉罩置入（手术侧俯卧位也不适于用喉罩）。而且术前未作纤维喉镜检验就不能了解病人口腔内情况，,Mallampati,气道分级也不清楚。能够说一旦发生通气困难会很被动，故选择清醒插管。,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第4页,入室后用麻药喷子喷1%地卡因于右侧鼻腔、口腔和咽后壁。,常规监护，生命体征：,BP133/68mmHg,P93,次,/,分，,R 20,次,/,分，,SPO,2,98%,建立静脉通道后用1%麻黄素滴右鼻，而后再用麻药喷子喷右侧鼻腔、口腔和咽后壁。,进入手术室后准备,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第5页,静脉给予芬太尼0.05,mg，,建立有创动脉血压监测后再次用喷子喷咽后壁。（注意地卡因单次极量75,mg）,此时会厌上表面麻醉基础结束，静脉缓推右美托咪定1,ug/kg，,进行清醒镇静和镇痛。,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第6页,经右侧鼻腔下入纤维支气管镜经过鼻道、口腔、咽，抵达声门上。此时可见会厌及声门，经纤支镜给药通道将2%利多卡因3,ml,喷到声门处。待患者咳嗽过后即可将纤支镜经过声门此时再用2%利多卡因5,ml,喷入气管内，退出纤支镜。此时声门下表面麻醉结束。,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第7页,将7.0号螺纹管套在纤支镜上，套牢后经原路下入纤支镜进入气管内看到气管环后扶住纤支镜将螺纹管送入气管内，同时助手静脉给予依靠咪酯20,mg，,芬太尼0.2,mg，,罗库溴铵50,mg。,插管宣告完成。调整呼吸机参数，开启丙泊酚进行维持，手术医生开始上头架等手术准备。,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第8页,切皮前给予舒芬太尼20,ug、,顺阿5,mg。,手术开始后生命体征平稳。打开骨瓣后因为手术操作常触碰三叉神经，病人血压升高。给予,NS100ml+,硝酸甘油10,mg,静点控制性降压。手术历时5小时顺利完成，术中血压波动幅度不大，术后拔管安返病房。,麻醉维持,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第9页,病人被问及插管时记忆内容病人表示完全记得但没有不适感，伤口不疼证实镇痛完全，也未见全麻以及插管后并发症。,术后随访,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第10页,本病例主要讨论清醒插管一些流程，详细情况还要详细分析，最主要是要取得病人了解、支持和配合。做好术前访视，发觉问题，完善术前麻醉准备工作。,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第11页,讨论问题,困难气道麻醉管理,怎样选择辅助工具,镇静镇痛药应用,局麻药使用,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第12页,困难气道,(Difficult Airway),处理与麻醉安全和质量亲密相关。,有文件报道，,50%,以上严重麻醉相关并发症是由气道管理不妥引发。,从,1993,年起，美国、加拿大、法国和意大利纷纷采取了气道管理实践指南。这些国家专业学会一致认为，依据各国不一样国情，制订和实施气道管理实践指南能够降低气道相关并发症发生。,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第13页,困难气道定义：,含有五年以上临床麻醉经验麻醉科医师在面罩通气时碰到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时碰到了困难，或二者兼有一个临床情况。,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第14页,1,、困难面罩通气（,Difficult Mask Ventilation,DMV,）,面罩通气困难发生率为,0.0001,0.02,2,、困难气管内插管,Difficult Intubation,1,）困难喉镜显露,:,发生率为,1,18,（喉镜观察分级,II,III,）。,2),困难气管插管,:,发生率为,1,4,（喉镜观察分级,III,）。,3),插管失败,:,发生率为,0.05,0.35,（喉镜观察分级,III,IV,）。,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第15页,已预料困难气道处理流程图,清醒，表面麻醉,保留自主呼吸,喉镜试显露,有创方法,取消手术,无创方法,插管成功,直接插管,或快速诱导,纤维气管镜,喉镜,/,探条,光棒,经鼻盲插,可视喉镜,喉罩,/,插管喉罩,可见声门,插管失败,不见声门,插管失败,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第16页,未预料困难气道处理流程,全麻诱导,气道测试，能否控制气道,喉镜观察声门,面罩可通气,选择非急症气道工具,面罩不能通气,置入喉罩,喉罩可通气,喉罩不能通气,喉罩,/,喉罩插管,唤醒病人,寻求帮助,插管探条与光棒,调整喉镜,选择可视喉镜,急症气道,工具,直接插管,食道,-,气管,联合导管,可视光棒,环甲膜穿刺,通气,纤维气管镜,yes,No,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第17页,不一样目标,观念上要学会放弃,非急症气道,微创,急症气道,抢救生命,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第18页,可选择困难气道工具,1.,非急症气道工具,1),直接喉镜,Macintosh Miller,2),各种可视喉镜 目镜或外接显示器,3),管芯类,Bougie,4),光棒及可视光棒,5),喉罩,LMA-Classical LMA-ProSeal LMA-Fastrach,6),纤维气管镜辅助插管,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第19页,2.,急症气道工具,1,）面罩正压通气,2,）喉罩,3,）食管气管联合导管,4,）环甲膜穿刺置管和通气装置,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第20页,可视喉镜,（广视喉镜、,Shikani,喉镜、,Levitan,喉镜）,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第21页,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第22页,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第23页,探棒引导插管,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第24页,光棒诱导插管,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第25页,各种喉罩,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第26页,纤维支气管镜引导插管,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第27页,食道,-,气管联合导管,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第28页,食道,-,气管联合导管,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第29页,快速环甲膜通气系统,1,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第30页,快速环甲膜通气系统,2,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第31页,右美托咪定应用,右美托咪定药理学特征和临床应用进展：,其经过高选择性激动,2,肾上腺素能受体（,2:1,1620:1,），含有镇静、镇痛、抗交感而无呼吸抑制以及在开颅手术术中易于唤醒临床特点,临床使用方法用量,成人剂量：负荷剂量以,1g/kg,，用注射泵迟缓静注，输注时间超出,10min,。维持剂量以,0.2,0.7gkg,-1,h,-1,连续静脉注射。,纤支镜引导下清醒插管在困难气道中的应用,第32页,