单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,休克病人的护理,学习目标,掌握休克定义、临床表现及护理,熟悉中心静脉压与补液的关系,了解休克的内脏器官损伤基本变化,一、概 述,定义,机体在各种有害因素侵袭下引起,的以有效循环血容量锐减致组织血液灌注不足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点的病理过程。,机体维持足够血液灌流的三大因素,充足的血容量,有效的心排出量,良好的周围血管张力,二、病因与分类,低血容量性休克：,常因大量出血或丢失大量体液而发生（损伤性、失血性休克）。,感染性休克,（败血症性休克、中毒性休克）：由病毒、细菌感染引起。,心源性休克,神经性休克,过敏性休克,近,20,年来取得一些进展，但心源性休克病死率仍高达,70,90,。,车祸现场,三、病理生理,各种休克共同的病生基础,:,有效循环血容量锐减,微循环、代谢改变，,内脏器官继发性损害,组织血液灌注不足,汶川地震,1,、微循环变化,收缩期：,心跳加快，心排出量,扩张期：,血液浓缩,心排出量,，心脑灌注不 足，休克加重。,衰竭期：,血液浓缩，粘稠度,处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至,DIC,。,细胞缺氧,释放大量水解酶组织损伤多器官功能受损。,2,、代谢变化,无氧代谢代酸,能量代谢障碍,细胞代谢紊乱、受损,3,、,内脏器官继发性损害,肺,：,肺微循环栓塞,肺水肿、局部肺不张，严重时,ARDS,。,休克早期,可引起呼吸性碱中毒。患者死于低氧血综合征。,肾,肾血流量,水钠潴留,尿量,急性肾衰。,是最容易受损伤的器官之一，休克早期，有效循环血量的锐减以及肾血管的收缩，使肾小球滤过率减少，因肾小管尚能维持正常功能，故尿量减少。,心,冠状,A,血流,缺血、酸中毒心肌受损。,休克早期，处于代偿性增强的状态（心收缩力增强、心率加快、心排血量增多）。,脑,脑灌注压、血流量,脑缺氧。,休克早期，脑血液灌流不足，缺血、缺氧使毛细血管通透性增加，可发生脑水肿，出现相应的临床表现。,肝,合成、代谢功能受破坏,休克时肝脏因缺血、缺氧而功能受损，不能充分代谢乳酸，加重代谢性酸中毒。,四、诊断要点,休克早期诊断可取得良好的预后，,这有依赖于及时、准确的病情监测。,休克处理,五、处理原则,急救,补充血容量：首要措施。,积极处理原发病,纠正酸碱平衡失调,应用血管活性药物,改善微循环,控制感染,应用皮质类固醇,急救,急症手术,六、护 理 评 估,1,、健康史与相关因素：,了解引起休克的各种原因。有无腹痛和发热，有无大量失血、失液，严重损伤或感染等。病人受伤或发病后的救治情况。,2,、身体状况：,全身：意识和表情、生命体征、皮肤、尿量,局部：腹部损伤 异位妊娠（症状、体征）,辅助检查：动脉血气分析、,CVP,（,6-12cmH,2,O,）,等,3,、心理和社会支持状况：,CVP,测量,七、护 理 诊 断,（,1,）体液不足：与大量失血、失液有关,（,2,）心输出量减少：与体液不足、回心血量减少,（,3,）组织灌注量改变：与大量失血失液有关,（,4,）气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧有关,（,5,）有感染的危险：与免疫力降低有关,（,6,）体温过高：与细菌感染有关,（,7,）有受伤的危险：与烦躁、神志不清、疲乏无力有关,八 护理措施,1,、补充血容量,2,、改善组织灌流,3,、增强心肌功能,4,、保持呼吸道通畅,5,、预防感染,6,、调节体温,7,、预防意外伤害,1,、补充血容量,(1),专人护理,(2),迅速建立静脉通路：关键性措施,(3),合理补液,先晶后胶、先快后慢。,BP,结合,CVP,指导补液,用药时注意浓度、速度及配伍禁忌,(4),记录,24h,出入量以供参考,(5),密观病情变化，调整输液量及速度,CVP,BP,原因,处理原则,低,低,高,高,正常,低,正常,低,正常,低,血容量严重不足,血容量不足,心功能不全,/,血容量相对过多,容量血管过度收缩,血容量不足,/,心功能不全,充分补液,适当补液,强心药、纠酸、,舒张血管,舒张血管,*补液试验,中心静脉压与补液的关系,2,、,改善组织灌注,休克体位：,头及躯干抬高,20-30,，下肢抬高,15-20,，,可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量，改善脑血流。,休 克 卧 位,血管活性药物的应用,（,1,）监测,BP,变化，及时调整滴速。,（,2,）从低浓度、慢滴速开始。,（,3,）严防药物外渗。,（,4,）,BP,平稳后，停药前应逐渐减速、减量。,（,5,）扩血管药物（不足血容量）。,3,、用药护理,4,、保持呼吸道通畅,（,1,）深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动,（,2,）翻身叩背、雾化等协助排痰,（,3,）间歇给氧,（,4,）必要时气管插管或切开，尽早使用呼吸机,（,5,）避免误吸、窒息,5,、预 防 感 染,（,1,）严格无菌操作,（,2,）遵医嘱全身应用有效抗生素,（,3,）协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入,（,4,）做好皮肤护理，预防压疮,（,5,）作好一切管道护理，防止逆行感染,6,、维持正常体温,密观体温变化,保暖,库存血的复温,降温,7,、预防意外伤害,思考题,1,、休克病人的评估内容？,2,、中心静脉炎与补液的关系？,3,、,休克体位？,4,、血管活性药物应用的注意事项？,