Haga clic para cambiar el estilo de ttulo,Haga clic para modificar el estilo de texto del patrn,Segundo nivel,Tercer nivel,Cuarto nivel,Quinto nivel,常德市第一中医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,常德市第一中医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,低氧血症的诊断及治疗,低氧血症得发生率,作者,例数,手术种类,低氧血症例数,低氧血症发生率(%),冯泽国,等,100,肺部手术,12,12,冯泽国,等,100,食道手术,30,30,李晓红,等,160,肺切除术,28,16,张贞雄,等,133,冠脉搭桥术,25,18、8,高青素,等,？,中等腹部手术,79、4(5,d 66、7),赵兰云,等,58,老年腹部手术,26,44、8(56d),朱海英,等,846,食道癌手术,63,7、5,王会波,等,1010,全麻术后,76,7、5,林素香,等,430,胸部手术(3,h),304(,SaO,2,65,80、9%),低氧血症定义,低氧血症即动脉血氧分压(,PaO,2,60,mmHg or SpO,2,80,55,50,中度,嗜睡、谵妄或半昏迷,轻度或明显,8060,5540,70,重度,昏迷,严重,60,90,术后低氧血症得分期,早期(,early postoperative hypoxemia,EPH),时间:2,h,原因,与麻醉本身有关,就是麻醉期间气体交换障碍得延续,笑气所致得“弥散性缺氧”,但所占份额很少,晚期(,late postoperative hypoxemia,LPH):FRC,得明显下降,EPO,后1周,甚至更长,原因,阿片类镇痛药,原有或手术因素所致得心肺功能障碍,年龄对全麻术中血气得影响,Groups,5060,years(n=34),6172years(n=16),PaO,2,Pre-OP,12、46,1、60,11、87,1、63,Post-OP,10、45,1、82*,10、72,1、25*,SaO,2,Pre-OP,96、48,1、53,95、48,2、12,Post-OP,92、38,3、42,94、34,3、51,1Kpa=7、5mmHg,手术时间与输液量对全麻术后血气得影响,Groups,PaO,2,(kPa),SaO,2,(%),PaCO,2,(kPa),Group 1,Pre-OP,11、44,1、45,96、15 1、41,4、94 0、37,Post-OP,10、15 1、48,93、56 2、61,5、18 0、68,Group 2,Pre-OP,10、84 1、63,95、24 2、37,5、36 0、48,Post-OP,8、56 1、48*,91、58 2、53*,5、78 1、21*,Group 1:OP-time3h and infusion volume3h and infusion volume2000ml、,POHO,得概况图,手术创伤,麻醉因素,高龄,吸烟,肥胖,误吸,贫血,腹胀,胸腹部包扎,肺水肿,SAS,心肺功能障碍,输注大量库血,谵妄,苏醒延迟,高血压,心肌缺血,心律失常,细胞呼吸功能损害,低氧血症,多,脏,器,功,能,障,碍,低氧血症得发生机制,限制性通气,功能障碍,手术创伤,低氧血症,功能残气量,V/Q,失衡,并发症,继发性,创伤反应,患者,因素,麻醉,因素,限制性通气功能障碍,表现为呼吸浅快、通气量,伤口疼痛,手术创伤,胸腹壁顺应性,隔肌功能障碍,腹内压,FRC,(上腹部更明显,术后24,h,30%,持续数天,),伤口疼痛,膈反射障碍,纵隔增厚,胸膜炎性反应、渗出、水肿,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,V/Q,失衡,术后卧床,咳嗽反射受抑,呼吸道纤毛机制障碍,沉积性肺炎,沉积性肺不张,肺微栓塞,术后低氧血症发生得机制,颌面部手术,呼吸道血凝块、分泌物阻塞,肺炎、肺不张低氧血症,肺部手术,处理病灶、分离粘连、挤压组织肺水肿、肺不张、气道粘膜损伤水肿低氧血症,颅脑手术,组织水肿,ICP,呼吸中枢受抑制,昏迷,咳嗽反射受抑制沉积性肺炎、肺不张,肺部感染,术后低氧血症发生得,影响因素及诱因,膈肌功能紊乱,血液重新分布,血管扩张不均匀,肺通气,/,血流比例失调,胸内压增高:如正压通气,使胸腔内血液向胸腔外转移、回流,RBC,携氧能力降低,输注大量库存血、离体后放置过久得自体血,细胞内,2,3DPG,、,ATP含量下降,碱血症、低体温,术后低氧血症发生得,影响因素及诱因,呼吸道堵塞、误吸、喉痉挛、支气管痉挛,睡眠紊乱,疼痛,阿片类镇痛药,肺内右向左分流增加:如术后低心排、气胸、肺萎陷,氧债与氧耗增加:如创面及继发性全身炎性反应、寒颤、发热等,与手术大小、持续时间密切相关,肥胖:胸腹顺应性,、膈肌上抬、舌后坠、上呼吸道不畅,术后低氧血症发生得,影响因素及诱因,腹内压升高:如腹水、气腹、胃胀、肠胀气、腹腔出血、腹膜后血肿、胸腹部弹力绷带绑扎,高龄:心肺功能,、肌肉松驰、肌张力、药物代谢慢,小儿:喉部狭窄、粘膜柔嫩、呼吸肌及呼吸辅助肌发育不全、肺泡数量少、通气贮备少、神经功能调节差、药代学特点不同等,吸烟,基础性心肺疾病,肺水肿、肺栓塞,肺部感染并发症,其它,术后低氧血症发生得病理生理机制,低氧性血管收缩,(,HPV),HPV就是肺防御缺氧性损害与维持正常PaO,2,得自我保护得重要反馈调节机制,所有全身麻醉药都可有效地抑制低,HPV,使灌注血流继续流向通气低下得肺区,大大降低了肺气体交换得效率,从而可诱发或加重麻醉期间或麻醉后肺气体交换障碍得发生,病理生理机制,气道与气体交换功能受损:如广泛性肺微不张,肺容量下降伴气道变窄,肺容量下降在肺依赖区最明显,横膈依赖区肺活动受限最明显,正压通气,(PPV)或呼气末正压通气,(,PEEP)不能克服依赖区肺活动减少,与刺激膈N比较,PEEP使横膈依赖性肺活动明显受限,病理生理机制,麻醉管理不当,并发气胸、血气胸等,过度通气、,PaCO,2,过低,术后,CO,2,对呼吸兴奋作用减弱甚至消失,输液过多组织水肿、肺充血、肺水肿,呕吐、返流误吸性肺炎、肺不张,术后过分依赖于有药物镇痛,呼吸抑制,术后低氧血症得预防,掌握拔除气管导管得指征,通气量、吞咽与咳嗽反射良好,体温,36,以上,无寒战,循环功能及其它生命体征平稳,肺活量大于,10ml/kg,吸气力大于,2、663、33,kPa(2025 cmH,2,O),病人得意识状态得恢复,感知能力得恢复,术后低氧血症得预防,留置气管导管得管理,目得,维持有效通气,减少误吸得危险,便于气管内分泌物吸引,便于正压通气,减少肺微不张得发生,注意问题,气囊压力适宜,避免气管粘膜损伤,尤其长时间者,可改用经鼻气管内插管,病人容易接受,合理应用镇静药,提高对气管导管得耐受性,术后低氧血症得预防,清除呼吸道分泌物,体位引流,翻身,拍背,咳嗽,雾化吸入,术后低氧血症得治疗,建立通畅得气道,氧治疗:面罩、鼻导管吸氧,早期活动与教导患者行深呼吸,有效术后镇痛,预防返流、误吸、恶心、呕吐,无创通气,有创通气,纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱,术后低氧血症得治疗,建立通畅得气道,清除口咽部分泌物或胃内反流物,鼓励病人咳嗽、翻身拍背、纤支镜吸痰,祛痰、解痉,术后低氧血症得治疗,二、氧疗:,单纯缺氧:对通气不足、弥散障碍、氧耗量增加效果佳;对,V/Q,失调、肺内动静脉分流效果差(仍需氧疗)。吸入气氧浓度不限,但长期高浓度吸氧可引起氧中毒。,伴有二氧化碳潴留:持续低流量吸氧(,FRC,V/Q,吸入麻醉药、阿片类药、其她镇静药气道阻塞通气量,增加肺容量不能逆转麻醉后气体交换障碍,POHO,得病理生理机制,直接作用:呼吸中枢抑制,气道受阻通气量,间接作用:主动脉小球、颈动脉小球化学感受器反射 低氧、高,CO,2,得刺激 呼吸受抑制,药物作用:脂溶性高、分布容积大 延迟性呼吸抑制,尤其反复、大剂量使用后(肠-全身循环,),阿片类药,POHO,得病理生理机制,低氧性血管收缩(,HPV),HPV,就是肺防御缺氧性损害与维持正常,PaO,2,得自我保护得重要反馈调节机制,所有全身麻醉药都可有效地抑制低,HPV,使灌注血流继续流向通气低下得肺区,大大降低了肺气体交换得效率,从而可诱发或加重麻醉期间或麻醉后肺气体交换障碍得发生,POHO,得病理生理机制,低氧性血管收缩(,HPV),当肺血管阻力增加50%时,HPV,得最大效应能使,PaO,2,提高4,kPa,可有效代偿血压波动引起得氧供调节:,BP,时,HPV,BP,时,HPV,不能代偿因,CO,减少而引起得氧供减少,POHO,得病理生理机制,气道与气体交换功能受损:如广泛性肺微不张,肺容量下降伴气道变窄,肺容量下降在肺依赖区最明显,横膈依赖区肺活动受限最明显,正压通气(,PPV),或呼气末正压通气(,PEEP),不能克服依赖区肺活动减少,与刺激膈,N,比较,PEEP,使横膈依赖性肺活动明显受限,POHO,得病理生理机制,依赖性肺不张与再充盈,全麻后24,h,内肺不张得发生率约占50%,在气管内插管病人,FRC,不仅可降低20%,且伴有,D,(A-a),PO,2,得明显增加,可能与气道反射性收缩或闭合所致,麻醉期间依赖肺区肺容量下降可伴有胸壁肌松弛得,POHO,得病理生理机制,麻醉管理不当,并发气胸、血气胸等,过度通气、,PaCO,2,过低,术后,CO,2,对呼吸兴奋作用减弱甚至消失,输液过多组织水肿、肺充血、肺水肿,呕吐、返流误吸性肺炎、肺不张,术后过分依赖于有药物镇痛,呼吸抑制,POHO,得预防,掌握拔除气管导管得指征,通气量、吞咽与咳嗽反射良好,体温36以上,无寒战,循环功能及其它生命体征平稳,肺活量大于10,ml/kg,吸气力大于2、663、33,kPa(2025 cmH,2,O),病人得意识状态得恢复,感知能力得恢复,POHO,得预防,留置气管导管得管理,目得,维持有效通气,减少误吸得危险,便于气管内分泌物吸引,便于正压通气,减少肺微不张得发生,注意问题,气囊压力适宜,避免气管粘膜损伤,尤其长时间者,可改用经鼻气管内插管,病人容易接受,合理应用镇静药,提高对气管导管得耐受性,POHO,得预防,维持呼吸道通畅,下颌前推法(推下颌法),抬(提)颏法,抬颈法,器械辅助:如口或鼻咽通气道、环甲膜穿刺或气管内插管甚至气管切开与气管造口,