单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Beijing Stroke Care Center,BSCC,Department of Neurology,Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University,他汀在卒中二级预防中 -地位和作用,他汀在卒中二级预防中,中国卒中再发率高，二级预防有待改进,中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史/TIA史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比（）,高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,中国卒中事件急诊登记数据库（CARDs China）结果,中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国城市急诊卒中登记研究（,2,以时间计算,每12秒有一个中国人发生卒中,每21秒有一个中国人死于卒中,以时间计算每12秒有一个中国人发生卒中,3,复发造成的残疾和死亡是倍增的,脑卒中发作,脑卒中复发,脑卒中复发,复发造成的残疾和死亡是倍增的脑卒中发作脑卒中复发脑卒中复发,4,Adapted with permission from Amarenco P et al.,Stroke,.2004;35:2902-2909.,ASCOT-LLA,ALLHAT-LLT,PROSPER,HPS,GREACE,MIRACL,GISSI,LIPID,AFCAPS/TexCAPS,Post-CABG,CARE,WOSCOPS,4S,SMALL TRIALS,OVERALL(95%confidence interval),0.79(0.73-0.85),Odds Ratios(95%CI),Trials,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,他汀更好,对照更好,他汀试验降低脑卒中的荟萃分析,在26个试验中，他汀治疗使卒中降低21%(,P,.0001),Adapted with permission from A,5,试验,N,有卒中/TIA病史(n),有卒中/TIA病史(%),TNT,10,001,518,5.2,IDEAL,8,888,729,8.2*,ASCOT-LLA,10,305,1,001,9.7,PPP,19,768,553,2.8,HPS,20,536,3280,15.7,有脑血管病史的患者 来自CARE、LIPID和WOSCOPS的总数据 由百分比计算得出,TIA：短暂脑缺血发作；PPP：普伐他汀研究综合分析,TNT：,LaRosa JC et al.N Engl J Med.2005;352:1425-1435.;,IDEAL:,Pedersen TR et al.JAMA.2005;294:2437-2445;,ASCOT-LLA:,Sever PS et al.Lancet.2003;361:1149-1158;,PPP:,Byington RP et al.Circulation.2001;103:387-392;,HPS:,Hert Protection Study Collaborative Group.Lancet.2004;363:757-767.,既往他汀研究入选患者中有脑卒中史者极少,试验N有卒中/TIA病史(n)有卒中/TIA病史(%)TNT,6,Heart Protection Study Collaborative Group.,Lancet,.2004;363:757-767.,*P,.05.,*,Simvastatin,Placebo,10.4,4.8,3.2,10.3,0,2,4,6,8,10,12,Prior cerebrovascular diseasen=3280,No prior cerebrovascular diseasen=17,256,Incidence of stroke(%),N events=169,N events=275,N events=170,N events=415,HPS二级预防未显示辛伐他汀40mg/日能够预防再发卒中,HPS,一级预防,:,辛伐他汀,40mg,可以使LDL-C降低48%,显著降低首发卒中减少25%,老年人群达29%,Heart Protection Study Collabo,7,2006年医学界的十大要事之一：,首次证实他汀在卒中二级预防中的作用,The SPARCL Investigators.N Engl J Med 2006;355:549-559.,2006年医学界的十大要事之一：首次证实他汀在卒中二级预防中,8,阿托伐他汀 80,mg/,天,安慰剂,540,个主要终点事件,平均随访5年,入选患者,全球200多个中心,6个月内发生过卒中或TIA,无CHD史,LDL-C100mg/dl并190mg/dl,SPARCL：研究设计,4732名患者,双盲阶段,主要终点,致死或非致死脑卒中,TIA短暂性脑缺血；CHD冠心病；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇,The SPARCL Investigators.Cerebrovasc Dis.2003;16:389-395,安慰剂540个主要终点事件入选患者全球200多个中心SPAR,9,安慰剂129mg/dl,阿托伐他汀73mg/dl,治疗后平均LDL-C水平,-7%,-38%,140,120,60,20,0,百平均LDL-C(mg/dl),100,80,40,随访期间LDL-C变化,1月,基线,3月,6月,1年,2年,3年,4年,5年,6年,研究,结束,基线LDL-C：133mg/dl,1%,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,The SPARCL Investigators.N Engl J Med 2006;355:549-559.,安慰剂129mg/dl阿托伐他汀73mg/dl治疗后平均,10,主要终点：致死或非致死卒中,16,12,8,4,0,致死或非致死卒中(%),随机分组后时间（年）,0,1,2,3,4,5,6,安慰剂,阿托伐他汀,16,调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99),P=0.03,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,The SPARCL Investigators.N Engl J Med 2006;355:549-559.,主要终点：致死或非致死卒中1612840致死或非致,11,次要终点：卒中或TIA,23,随机分组后时间（年）,0,1,2,3,4,5,6,25,20,15,10,5,卒中或TIA(%),0,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,安慰剂,阿托伐他汀,调整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88),P2.1mmol/L,（80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L,（100mg/dl）,高危,LDL-C,目标值,他汀,治疗方案,启动他汀,的LDL-C,危险分层,极,高,危,(I),极,高,危,(II),高危,2.6mmol/L,（100mg/dl）,或,降低幅度,30-40%,40%,卒中二级预防危险分层及LDL-C目标值其它缺血性卒中或TIA,14,基于SPARCL 研究证据，AHA/ASA新指南进一步扩大了他汀强化干预人群,2006卒中二级预防指南,2008年更新指南,伴高胆固醇的卒中/TIA者，如共病CHD或为动脉粥样硬化病因者，他汀降LDL-C的目标值为100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C 70mg/dl。,基于SPARCL研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中/TIA而,无冠心病者，推荐强化降脂治疗，,以降低卒中和心血管事件风险。,Adams RJ,et al.Stroke.2008;39.,基于SPARCL 研究证据，AHA/ASA新指南进一步扩大,15,缺血性卒中,20%,大动脉粥样硬化,颅外段 12%,颅内段 8%,20-25%,心脏病,AF,瓣膜病,20-25%,小血管病,穿支动脉闭塞,5%,其他,夹层,血管炎,高凝,偏头痛,25-30%,隐源性,血流动力学梗死,动脉-动脉栓塞,局部血栓形成,心源性栓塞,腔隙梗死,白质稀疏,不同机制,不同形态,缺血性卒中20%20-25%20-25%5%血流动力学梗死心,16,Goldstein et al.Neurology.2007,SPARCL卒中亚型分析阿托伐他汀一致性降低 各缺血性卒中亚型的再发卒中风险,所有卒中/TIA患者,大血管组,TIA组,小血管组,不明原因,16,30,29,25,23,出血性组,HR:0.70(0.49,1.02),HR:0.81(0.57,1.17),HR:0.85(0.64,1.12),HR:0.87(0.61,1.24),HR:3.24(1.01-10.4),各亚型（非心源性）缺血性卒中患者的再发卒中风险的变化,Goldstein et al.Neurology.20,17,多因素回归分析模型：基线特征及血压变化与出血性卒中风险,出血性卒中风险,OR（95%CI）,P,阿托伐他汀治疗,1.69(1.10,2.60),0.02,出血性作为入选事件,5.81(2.91,11.60),0.001,男性,1.77(1.11,2.81),0.02,年龄（10年递增）,1.37(1.12,1.69),0.003,血压,前期高血压,1期高血压,2期高血压,3.18(0.76,13.34),3.49(0.83,14.61),6.19(1.47,26.11),0.01,0.11,0.09,0.01,治疗 X 入选事件相互作用，P=0.20,治疗 X 高血压相互作用，P=0.25,前期高血压：SBP 120-139 或 DBP 80-89,1期高血压：SBP 140-159 或 DBP 90-99,2期高血压：SBP 160 或 DBP 100,多因素回归分析模型：基线特征及血压变化与出血性卒中风险出血,18,稳定/逆转斑块,巨噬细胞,平滑肌细胞,免疫反应,脂质核心,氧化LDL,改善内皮细胞功能,减少血流应激,减少血小板聚集,抗栓,增强纤溶,降低,LDL-C,获益,35-80%,降压,减少心梗,减少左室附壁血栓,他汀,他汀类药物预防卒中的机制,稳定/逆转斑块改善内皮细胞功能降低LDL-C降压他汀他汀类药,19,他汀降LDL-C幅度比较,164项他汀研究荟萃分析：,5mg,10mg,20mg,40mg,80mg,阿托伐他汀,31%,37%,43%,49%,55%,辛伐他汀,23%,27%,32%,37%,42%,氟伐他汀,10%,15%,21%,27%,33%,洛伐他汀,21%,29%,37%,45%,普伐他汀,15%,20%,24%,29%,33%,瑞舒伐他汀,38%,43%,48%,53%,Law MR,et al.BMJ.2003;326:1-7,他汀降LDL-C幅度比较164项他汀研究荟萃分析：5mg10,20,瑞舒伐他汀5mg阿托伐他汀10mg辛伐他汀40mg洛伐他汀40mg普伐他汀80mg氟伐他汀80mg相同临床获益,？,？,？,？,？,？,LDL-C降低幅度相同临床获益相同,？,瑞舒伐他汀5mg阿托伐他汀10mg辛伐他汀40mg洛伐,21,ATROCAP：立普妥,减少斑块表面溃疡，稳定斑块,“,稳定斑块是他汀减少心血管事件的重要机制,.”,各参数降低百分比(%),Cortellaro M,et al.Thromb Haemost.2002;88:41-47,ATRO