,单击此处编辑母版标题样式,2019-9-11,谢谢观赏,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019-9-11,谢谢观赏,*,第,17,章,镇痛药,Analgesics,1,谢谢观赏,2019-9-11,第17章 镇痛药 Analgesics1谢谢观赏2019,疼痛概述,分类,：,快痛,（锐痛）和,慢痛,（钝痛）,疼痛,：多种原因所致、使患者感受痛苦的一种症状,病理生理意义：,疼痛对机体具有,保护作用,，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随,情绪、心血管、呼吸,等异常，甚至,休克、死亡,临床意义：,疼痛的,部位,和,性质,具有,诊断意义,2,谢谢观赏,2019-9-11,疼痛概述分类：快痛（锐痛）和慢痛（钝痛）2谢谢观赏2019-,镇痛药（,Analgesics,）,主要作用于,CNS,，选择性减轻或消除疼痛以及疼痛引起的精神紧张和烦躁不安等情绪，但不影响意识及其他感觉的药物。,3,谢谢观赏,2019-9-11,镇痛药（ Analgesics）主要作用于CNS，选择性减轻,具有缓解疼痛作用的药物分类,麻醉药品,阿片生物碱类（吗啡、可待因）,人工合成镇痛药（度冷丁等）,具有镇痛作用的其他药物,（罗通定、奈福泮）,解热抗炎镇痛药,（阿司匹林等）,4,谢谢观赏,2019-9-11,具有缓解疼痛作用的药物分类麻醉药品4谢谢观赏2019-9-1,阿片生物碱类镇痛药与解热抗炎镇痛药区别,有明显呼吸抑制、镇静和欣快等中枢作用,长期使用易致耐受性、依赖性和成瘾性,易造成用药者精神变态而出现药物滥用及停药戒断症状,5,谢谢观赏,2019-9-11,阿片生物碱类镇痛药与解热抗炎镇痛药区别有明显呼吸抑制、镇静,第一节 阿片生物碱类镇痛药,阿片,（,opium,）,是罂粟果浆汁的干燥物，含吗啡、帝巴因、可待因等,20,多种生物碱,分为：,6,谢谢观赏,2019-9-11,第一节 阿片生物碱类镇痛药 阿片（opium）,菲类,(,吗啡、可待因等,),异喹啉类,（罂粟碱等）,7,谢谢观赏,2019-9-11, 菲类(吗啡、可待因等) 异喹啉类（罂粟碱等）7谢谢观,构效关系,HO,O,HO,N-CH,3,A,B,15,C,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,16,17,N-CH,3,吗啡,苯基哌啶类基本结构,8,谢谢观赏,2019-9-11,构效关系HOOHON-CH3AB15123456789101,一、阿片受体激动药吗啡,morphine,药动学,口服易吸收，,首关消除显著,，,F,低,注射给药,t1/2=2.53h,1/3,与血浆蛋白结合，游离型迅速分布全身，少量进入中枢,发挥作用,主要,肝代谢、肾排泄,胆汁、乳汁排泄,（少）,可通过胎盘屏障,9,谢谢观赏,2019-9-11,一、阿片受体激动药吗啡morphine药动学9谢谢观赏20,药理作用（,1,）,中枢作用,镇痛与欣快感（,euphoria,）,：,特点：,强大,选择性高,各种,痛有效,提高对痛的耐受及感受欣快，,处于“痛而不苦”的状态,镇痛效果,：,持续性钝痛,急性间歇性锐痛,主要部位：,中脑导水管周围灰质,10,谢谢观赏,2019-9-11,药理作用（1） 中枢作用 10谢谢观赏2019-9-11,镇静：,消除焦虑、紧张、恐惧等,呼吸抑制：,呼吸中枢对,CO,2,敏感性，,-,呼吸调节中枢,呼吸频率,，,潮气量,，呼吸节律不规整,（,延脑呼吸中枢,和,桥脑呼吸调整中枢,）,剂量,抑制,11,谢谢观赏,2019-9-11, 镇静：消除焦虑、紧张、恐惧等11谢谢观赏2019-9-,镇咳,：抑制咳嗽中枢（,孤束核,，药物有可待因和右美沙芬）,缩瞳：,瞳孔缩小（,动眼神经缩瞳核，诊断依据,）,催吐：,恶心，呕吐（,催吐化学感受区，,CTZ,）,其他：,促进利尿激素；催乳素；生长激素释放；抑制黄体生长素释放,12,谢谢观赏,2019-9-11,镇咳 ：抑制咳嗽中枢（孤束核，药物有可待因和右美沙芬）12,药理作用（,2,）,平滑肌兴奋作用,胃肠道：,张力,，蠕动,，引起,便秘,胆道：,收缩平滑肌和括约肌，引起胆道和胆囊内压,胆绞痛,支气管：,平滑肌痉挛，,支气管哮喘,禁用,膀胱：,括约肌张力,，引起,尿潴留,子宫：,张力,，,-,子宫收缩，,产程,13,谢谢观赏,2019-9-11,药理作用（2） 平滑肌兴奋作用13谢谢观赏2019-9-1,心血管系统：,扩张血管，引起体位性低血压,促进组胺释放，扩张血管,抑制血管运动中枢,作用于孤束核，中枢,交感张力,颅内高压,抑制呼吸，,体内,CO,2,蓄积,继发性扩张脑血管，,脑血流量增加,14,谢谢观赏,2019-9-11, 心血管系统：14谢谢观赏2019-9-11,免疫系统：,-,细胞免疫和体液免疫,长期药物滥用者：,机体免疫力低下,感染性疾病,机理：,与激动,受体有关，抑制,T,细胞增殖，抑制巨噬细胞吞噬功能和,NO,释放,可能是,神经系统,与,免疫系统,之间的重要联系环节,临床意义不清,15,谢谢观赏,2019-9-11, 免疫系统： -细胞免疫和体液免疫15谢谢观赏2019,镇痛机制,生物体抗痛系统的发现和组成：,阿片受体,内源性阿片样活性物质,（内阿片肽）,脑啡肽神经元,抗痛系统的生物学作用,16,谢谢观赏,2019-9-11,镇痛机制 生物体抗痛系统的发现和组成： 16谢谢观赏2,阿片受体,阿片受体的发现：,1973,年，三个实验室同时发现；,阿片受体的特点：,高效性和选择性,严格的立体特异性,有特异的拮抗剂,17,谢谢观赏,2019-9-11, 阿片受体 阿片受体的发现： 1973年,分布,：,丘脑内侧、脊髓胶质区、脑室及导水管周围灰质,:,较高,与,疼痛刺激传入,、,痛觉整合,及,感受,有关,边缘系统、蓝斑核,:,最高,与,情绪及精神活动,有关,延脑孤束核,:,与,呼吸及咳嗽,有关,脑干极后区、迷走神经背核,:,与,胃肠活动,有关,肠肌、输精管,分型,：,、,、,、,18,谢谢观赏,2019-9-11, 分布：丘脑内侧、脊髓胶质区、脑室及导水管周围灰质:较高,镇痛部位,：,脊髓胶质区，丘脑内侧第三脑室、第四脑室导水管周围灰质,阿片受体与镇痛有关。我国学者邹刚教授,60,年首次证实,第三脑室,为镇痛部位,镇痛作用机理,：,吗啡（阿片类药物）通过与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，模拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。,19,谢谢观赏,2019-9-11,镇痛部位：脊髓胶质区，丘脑内侧第三脑室、第四脑室导水管周围灰,表,1,阿片受体激动与效应关系,注：,+,有作用，,无作用；,可疑；,*,主要部位,20,谢谢观赏,2019-9-11,表1 阿片受体激动与效应关系 注：,内源性阿片样活性物质 （内阿片肽）,脑啡肽：,甲啡肽（,M-enkephalin,） 亮啡肽（,L,enkephalin,）,内啡肽：,-,内啡肽,（,-endorphin,）,强啡肽 （,dynorphin,）,内源性吗啡,21,谢谢观赏,2019-9-11, 内源性阿片样活性物质 （内阿,吗啡类药物与阿片受体（,）结合，,模拟内阿片样的作用。,SP,SP,SP,SP,E,E,E,22,谢谢观赏,2019-9-11,吗啡类药物与阿片受体（）结合，模拟内阿片样的作用。SP,临床应用,1.,镇痛,对各种疼痛有效，,有成瘾性,，,不用于一般性疼痛，仅用于,剧痛,如,癌痛,、严重外伤、骨折和烧伤,等,心肌梗塞,：,止痛、,焦虑和心脏负担,内脏绞痛,：,+,阿托品,23,谢谢观赏,2019-9-11,临床应用 1. 镇痛 对各种疼痛有效，有成瘾性，不用于,2.,心源性哮喘,与强心苷、氨茶碱合用；,机制：,-,呼吸中枢，,对,CO,2,敏感性， 缓解短促的呼吸,扩张外周血管：,外周阻力，,心脏负荷,中枢镇静：,焦虑、心脏负担,3.,止泻,阿片酊或复方樟脑酊,24,谢谢观赏,2019-9-11, 2.心源性哮喘 与强心苷、氨茶碱合用； 机,不良反应,治疗剂量：,恶心、呕吐、眩晕、意识模糊、不安、便秘、尿潴留、低血压、鼻周围瘙痒、荨麻疹、呼吸抑制,等,25,谢谢观赏,2019-9-11,不良反应 治疗剂量：恶心、呕吐、眩晕、意识模糊、不安,耐受性及成瘾性：,身体依赖性和精神依赖性,成瘾机制,戒断症状,成瘾的治疗：,停药；美沙酮和二氢埃托啡序贯交替使用,26,谢谢观赏,2019-9-11, 耐受性及成瘾性： 身体依赖性和精神依赖性,中毒急救,中毒表现,昏迷、瞳孔针尖样、呼吸高度抑制、血压,、休克,急救,人工呼吸、给氧、纳洛酮（死因：呼吸麻痹）,27,谢谢观赏,2019-9-11,中毒急救 中毒表现 昏迷、瞳孔针尖样、呼吸高度抑制、,禁忌症,分娩及哺乳期妇女、支气管哮喘、肺心病、颅内压升高、肝功能严重损害的病人及新生儿、婴儿,28,谢谢观赏,2019-9-11,禁忌症分娩及哺乳期妇女、支气管哮喘、肺心病、颅内压升高,可待因,（,codeine,甲基吗啡,),前体药物,，口服易吸收,体内转化为,吗啡,或其它有活性的阿片类代谢物,镇痛效力弱，无欣快感、少成瘾,与,乙酰氨基酚,合用治疗中等程度疼痛,明显的镇咳作用,中枢镇咳药,29,谢谢观赏,2019-9-11,可待因（codeine,甲基吗啡)前体药物，口服易吸收29谢,二、阿片受体部分激动药,丁丙诺非,（,buprenorphine,布诺啡,）,蒂巴因半合成衍生物，,_R,部分激动药,较强的镇痛作用,有耐药性、成瘾性，戒断症状轻,烯丙吗啡,（,nalorphine,纳络芬,）,吗啡拮抗剂,解救,吗啡,中毒,阻断,_R,，部分激动,、,_R,大剂量致呼吸抑制,纳络酮,取代,30,谢谢观赏,2019-9-11,二、阿片受体部分激动药丁丙诺非（buprenorphine,第,2,节 人工合成镇痛药,哌替啶,pethidine(,度冷丁,dolantin),苯基哌啶衍生物,药动学,口服易吸收，,F=52%,注射给药,血浆蛋白结合率,60%,，,t1/2=3h,肝代谢,：,哌替啶酸、去,甲,哌替啶,31,谢谢观赏,2019-9-11,第2节 人工合成镇痛药哌替啶pethidine(度冷,药理作用,+_R,；,-M_R,代谢物,去,甲,哌替啶,有中枢兴奋作用,CNS,镇痛,（为吗啡的,1/101/7,）、镇静、欣快感、呼吸抑制（弱）,+CTZ,恶心呕吐,成瘾性弱于,吗啡,无明显镇咳作用,32,谢谢观赏,2019-9-11,药理作用+_R；-M_R32谢谢观赏2019-9-11,平滑肌,中度提高胃肠平滑肌及括约肌张力,持续时间短，可引起,胆绞痛,，,但不引起,便秘,；可引起,尿潴留,对子宫无明显影响，不延长产程大剂量引起,支气管收缩,33,谢谢观赏,2019-9-11,平滑肌 中度提高胃肠平滑肌及括约肌张力持续时间短，可,心血管,促组胺释放，,-,血管运动中枢,血管扩张,负性肌力作用,偶直立性低血压,34,谢谢观赏,2019-9-11,心血管促组胺释放，-血管运动中枢血管扩张34谢谢观赏2,临床应用,镇痛,代替吗啡用于各种剧痛（限于其成瘾性）；胆绞痛等内脏绞痛合用阿托品,麻醉前给药,人工冬眠,（冬眠合剂：度冷丁,+,氯丙嗪,+,异丙嗪）,心源性哮喘,35,谢谢观赏,2019-9-11,临床应用 镇痛 代替吗啡用于各种剧痛（限于其成瘾性）；,不良反应,恶心、呕吐、口干、眩晕、出汗、心悸、体位性低血压等,成瘾性,大量可致呼吸抑制,偶现震颤、肌肉挛缩、反射亢进、惊厥等中枢兴奋症状,纳洛酮,+,巴比妥类,36,谢谢观赏,2019-9-11,不良反应 恶心、呕吐、口干、眩晕、出汗、心悸、体位,禁忌症,支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤,单胺氧化酶抑制药,干扰,去,甲,哌替啶代谢,积蓄,中枢兴奋、高热、惊厥,禁止合用,37,谢谢观赏,2019-9-11,禁忌症支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤37谢谢观赏2019-9,芬太尼,fentanyl,强于吗啡,80,倍，用于各种剧痛,起效快、持续时间短，,t1/2=12h,对呼吸抑制轻，成瘾性小,与,氟,哌利多,合用：神经松弛镇痛,小手术,/,医疗检查,禁用：,支气管哮喘、脑肿瘤、颅脑损伤、,2,岁,38,谢谢观赏,2019-9-11,芬太尼fentanyl强于吗啡80倍，用于各种剧痛38谢谢观,美沙酮,methadone,药效与,吗啡,相当，作用时间长,口服有效,耐受性、成瘾性发生慢，戒断症状轻，且易治疗,用于,吗啡、海洛因,成瘾者,脱毒治疗,用于创伤、术后、晚期癌症及多种原因引起的剧痛,39,谢谢观赏,2019-9-11,美沙酮methadone药效与吗啡相当，作用时间长39谢谢观,曲马朵,tramadol,消旋体，镇痛机制复杂,镇痛,ED,50,是,吗啡,的,10,倍；镇咳作用是,可待因,的,1/2,治疗量无呼吸抑制、便秘、欣快感、心血管反应,广泛用于,：术后、创伤、关节、神经、癌症等,长期应用有依赖性,不用于一般性疼痛,对,吗啡,戒断症状无效,不用于脱毒治疗,40,谢谢观赏,2019-9-11,曲马朵tramadol消旋体，镇痛机制复杂40谢谢观赏201,二、阿片受体部分激动药,喷他佐辛,pentazocine(,镇痛新,),激动,、,受体,，部分激动,/,轻度阻断,受体,镇痛,：吗啡的,1/3,；,呼吸抑制,：,1/2,镇静,作用弱,成瘾性,很小,(,属非麻醉药品,），用于各种慢性剧痛,剂量过大,：呼吸抑制、,BP,、,HR,、,心律失常,41,谢谢观赏,2019-9-11,二、阿片受体部分激动药喷他佐辛pentazocine(镇痛,第三节,其他镇痛药,罗通定,rotundine,(,左旋四氢帕马丁、左旋延胡索乙素,镇痛作用：,较,哌替啶,弱，较,解热镇痛药,强,对慢性持续钝痛效果好,机理不清,主要用于,治疗,内科性钝痛，头痛、月经痛,及,分娩疼痛,，对产程及胎儿无不良影响,安定、镇定及催眠作用：,用于失眠,安全性大，久用不成瘾,42,谢谢观赏,2019-9-11,第三节 其他镇痛药罗通定rotundine(左旋四氢帕马丁,奈福泮,nefopam,(,甲苯噁唑辛,）,镇痛作用,：吗啡的,1/3,镇痛持续时间长，无成瘾性,不属于阿片受体激动剂可部分激动剂，也不抑制,PG,的合成,有中枢性肌松、抗胆碱、拟交感作用,用于创伤、术后、癌痛；肌痛、牙痛、急性内脏平滑肌绞痛,43,谢谢观赏,2019-9-11,奈福泮nefopam(甲苯噁唑辛）镇痛作用：吗啡的1/343,第四节 镇痛药应用的基本原则,1.,非麻醉性镇痛药,成瘾性小,镇痛作用：,弱于成瘾性，强于解热镇痛药,喷他佐辛、曲马朵、罗通定、奈福泮,44,谢谢观赏,2019-9-11,第四节 镇痛药应用的基本原则1.非麻醉性镇痛药44谢谢观,2.,癌痛镇痛三阶梯疗法,轻度疼痛,解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等）,中度疼痛,弱阿片类（可待因、曲马朵等）,重度疼痛,强阿片类（吗啡、芬太尼、美沙 酮、度冷丁等）,尽量选择口服给药,;,有规律按时给药而不是按需给药,;,剂量个体化,需要时可加辅助药物,如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药）,;,还可采用针灸止痛,严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗,45,谢谢观赏,2019-9-11,2.癌痛镇痛三阶梯疗法45谢谢观赏2019-9-11,3.,毒品与戒毒,毒品：,能够使人形成瘾癖的精神药品和麻醉药品,戒毒：,脱毒、康复、后续照管,阿片类：,可乐定、莨菪制剂、中药、,美沙酮,失败原因：,极度渴求,46,谢谢观赏,2019-9-11,3.毒品与戒毒毒品：能够使人形成瘾癖的精神药品和麻醉药品46,4.,阿片受体拮抗剂,纳洛酮,/,痛,naloxone,完全阻断药，用于治疗阿片类、其他镇痛药的急性中毒,纳曲酮,naltrexone,47,谢谢观赏,2019-9-11,4.阿片受体拮抗剂 纳洛酮/痛naloxone完全阻,第,17,章,镇痛药,掌握吗啡、,哌替啶,的体内过程、药理作用、临床应用、不良反应、禁忌证与耐受性及可待因、美沙酮、喷他佐辛、纳洛酮的临床应用,熟悉芬太尼、曲马朵、罗通定、奈福泮的作用特点,了解,镇痛药应用的基本原则,48,谢谢观赏,2019-9-11,第17章 镇痛药掌握吗啡、哌替啶的体内过程、药理作用、临床,吗啡,(morphine),镇痛机理是,、,抑制丘脑、脑室及导水管周围灰质的阿片受体,、,阻断中脑盖前核的阿片受体,、,激活丘脑、脑室及导水管周围灰质的阿片受体,、,激活延脑孤束核的阿片受体,、,降低痛觉感受器对致痛物质的敏感性,49,谢谢观赏,2019-9-11,吗啡(morphine)镇痛机理是 、抑制丘脑、脑室及导水,吗啡,(morphine),无下列何种作用,、,镇咳,、,抑制心肌收缩力,、,升高胆内压,、,抑制呼吸,、,提高膀胱括约肌张力,50,谢谢观赏,2019-9-11,吗啡(morphine)无下列何种作用 、镇咳50谢谢观赏,哌替啶,(pethidine),比吗啡,(morphine),应用广泛是因为,、,镇痛作用比吗啡强,、,无成瘾性,、,镇痛作用比吗啡弱,、,镇痛作用快,、,成瘾性轻,51,谢谢观赏,2019-9-11,哌替啶(pethidine)比吗啡(morphine)应用广,临床常用于人工冬眠的镇痛药是,、,哌替啶,(pethidine),、,吗啡,(morphine),、,安那度,(anadol),、,美沙酮,(methadone),、,芬太尼,(fentanyl),52,谢谢观赏,2019-9-11,临床常用于人工冬眠的镇痛药是 、哌替啶(pethidin,胆绞痛病人的最佳治疗药物,、,吗啡,(morphine),、,阿托品,(atropine),、,阿托品吗啡,、,阿托品哌替啶,、,阿斯匹林哌替啶,53,谢谢观赏,2019-9-11,胆绞痛病人的最佳治疗药物 、吗啡(morphine),可安全用于分娩止痛的药物是,、,哌替啶,(pethidine),、,吗啡,(morphine),、,美沙酮,(methadone),、,罗通定,(rotundine),、,纳洛酮,(naloxone),54,谢谢观赏,2019-9-11,可安全用于分娩止痛的药物是 、哌替啶(pethidin,可用于吗啡,(morphine),成瘾后的治疗药,、,哌替啶,(penthidine),、,曲马朵,(tramadol),、,镇痛新,(pentazocine),、,美沙酮,(menthadone),、,罗通定,(rotundin),55,谢谢观赏,2019-9-11,可用于吗啡(morphine)成瘾后的治疗药 、哌,常与氟哌利多合用于神经安定镇痛的镇痛药是,、哌替啶,(pethidine),、安那度,(anadol),、芬太尼,(fentanyl),、美沙酮,(mothadone),、镇痛新,(pentazocine,),56,谢谢观赏,2019-9-11,常与氟哌利多合用于神经安定镇痛的镇痛药是 、哌替啶(p,思考题,吗啡为什么用于治疗心源性哮喘？,试述吗啡的临床应用及其药理学基础？,哌替啶与吗啡在作用、应用上有何异同？,57,谢谢观赏,2019-9-11,思考题 吗啡为什么用于治疗心源性哮喘？ 试述吗啡,58,谢谢观赏,2019-9-11,58谢谢观赏2019-9-11,59,谢谢观赏,2019-9-11,59谢谢观赏2019-9-11,60,谢谢观赏,2019-9-11,60谢谢观赏2019-9-11,