,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,主要内容,亚急性感染性心内膜炎主要临床表现、诊断及治疗原则；,感染性心内膜炎 （,infective,endocarditis,IE,）,指由病原微生物（如细菌、真菌等）经血流直接侵犯心内膜（腱索、心瓣膜）（大动脉内膜）所致的感染性疾病，同时伴有赘生物（血小板、纤维素团块）形成。,一、概念：,二、分类病因和发病机理：,（,1,）急性,(acute IE),：,正常瓣膜，金黄色葡萄球菌敗血症，起病急、进展快，感染迁移多（主动脉瓣受累常见）以外科治疗为主。,（,2,）*亚急性,(,subacute,IE),：,草绿色链球菌多见,器质性心脏病,心瓣膜病,-,二尖瓣、主动脉瓣关闭,不全及人工瓣膜等。,先心病,-,室缺、动脉导管未闭、法四。,血流动力学改变,二尖瓣关闭不全 二尖瓣瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣瓣叶心室面、室间隔缺损 间隔右心室侧，侧压下降、内膜灌注减少 微生物沉积、生长。,高速血流冲击心和大血管内膜 局部损伤（二尖瓣 左心房壁，动脉导管未闭 肺动脉壁 感染。）,（机理）,机理：,内膜内皮受损 胶原纤维暴露 血小板聚集 血小板微血栓形成、纤维蛋白沉着,无菌性赘生物,暂时性菌血症细菌,（草绿色链球菌，肠球菌、革兰氏阴性杆菌及金葡菌等。）,非细菌性血栓性心内膜炎,感染性心内膜炎,病理,心内感染和局部扩散,赘生物碎片脱落、栓塞,血源性播散,免疫激活,三、*临床表现：,起病隐匿，约,2,周。,（,1,）症状：,发热、全身不适、乏力、纳差、体重减轻等全身感染表现及突发充血性心衰；,（,2,）体征：,心脏出现新杂音或原有杂音性质改变（关闭不全杂音为主）；,周围微血管栓塞或出血；,(,瘀点、指趾甲下线性出血、,Roth,斑、,Osler,结节、,Janeway,损害,),动脉栓塞、贫血、脾脏增大。,四、并发症,1,、心脏：,心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎,2,、细菌性动脉瘤,3,、迁移性脓肿：,脑、肾、肝、骨骼、脾脏多见,4,、神经系统,5,、肾脏,五、辅助检查,（,1,）血象：,白细胞升高、血红蛋白减少；,尿液：,蛋白尿、血尿。,（,2,）血培养：,早期、多次（,3,次以上）、适量（,10-20ml,）、,联合（需氧、厌氧或霉菌,3,周）。已用抗生素或采血、培养不当常导致假阴性。,（,3,）超声心动图：,瓣膜赘生物、瓣叶穿孔及腱索断裂、原有心脏病等，经食道（,2mm,）优于经胸（,5mm,）探查。阴性者不能完全排除,IE,。,（,4,）,X,线：,心衰征象（心界扩大、肺水肿）。,（,5,）心电图：,非特异性改变。,*六、诊断：,临床表现,+,血培养,+,超声,以下表现提示,IE,：,原有器质性心脏病者不明原因发热,1,周；,新近突然出现心脏杂音，尤其是主动脉或二尖瓣关闭不全的杂音；,原有杂音性质短期内改变；,不明原因动脉栓塞；,心脏手术后持续发热,1,周；,原因不明的心衰。,IE Duke,诊断标准（修订版）,；,主要标准,（一）血培养阳性,2,次血培养均为一致的典型,IE,致病微生物：草绿色链球菌，牛链球菌，,HACEK,型，金黄色葡萄球菌；无原发灶的获得性肠球菌；或,血培养持续阳性，均为同一致病微生物：至少,2,次血培养阳性，且间隔,12h,以上，,4,次阳性血培养中,3,次为同一致病微生物（第一次与最后一次血培养至少间隔,1h,）；,Q,热病原体,1,次血培养阳性或其,IgG,抗体滴度,1:800,。,（二）心内膜受累证据,超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂,IE,瓣周脓肿,推荐使用,TEE,；,其他患者推荐首选,TTE,）：,血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。,次要标准,（一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者；,（二）发热，体温,38,；,（三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及,Janeway,损害；,（四）自身免疫现象：肾小球肾炎，,Osler,结节，,Roth,斑以及类风湿因子；,（五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与,IE,一致的活动性致病微生物感染的血清学证据；,确诊：满足,2,项主要标准，或,1,项主要标准,+3,项次要标准，或,5,项次要标准。,疑诊：满足,1,项主要标准,+1,项次要标准，或,3,项次要标准。,*七、治疗：,抗微生物药物治疗用药原则：,早期应用，送,3,5,次血培养后开始治疗；充分用药，足量足程；静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；病原微生物不明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；分离出病原微生物时，应作药敏试验,金黄色葡萄球菌,（急性者的常见致病菌）,萘夫西林,2g 1/4h+,氨苄西林,2g 1/4h,或庆大霉素,160-240mg/d,草绿色链球菌,(,亚急性者的常见致病菌,),首选青霉素,320,万,U,400,万,U,/4-6h,，可加庆大霉素，剂量同上，疗程,4,6,周。,真菌感染,两性霉素,B,或氟康唑,治愈标准：经以上治疗症状消失，多次血培养阴性，停药,6,周无复发,。,(,二）常用方法：,人工瓣膜置换术的主要适应证,严重瓣膜反流致心力衰竭。,虽充分使用抗微生物药物，持续败血症。,再发栓塞。,次要适应症,1,、局部感染扩散,2,、不易治愈或对心脏结构破坏力大的病原体感染,3,、抗生素治疗后仍病原不满,4,、伴有心衰左侧急性金葡菌,IE,5,、血培养阴性，足量抗生素治疗，持续发热,10,以上的再发。,（三）外科治疗：,预 后,未治疗的急性患者几乎均在,4,周死亡。亚急性者的自然史一般,6,个月,治愈后的,5,年存活率仅,60,70,，,10,在治疗后数月或数年内再次发病,预 防,有易患因素（人工瓣膜置换术后，,IE,史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防,IE,一、口腔、上呼吸道手术或操作,预防药物应针对草绿色链球菌,二、泌尿、生殖和消化道手术或操作,预防药物应针对肠球菌,人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎,人工瓣膜心内膜炎,(,prothetic,valve,endocarditis,),术后,60,天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎,(,葡萄球菌多见,),。术后,60,天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）,除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣,静脉药瘾者心内膜炎（,endocarditis,inintravenous,drug abusers,）,多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌,大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占,50%,以上,1.,感染性心内膜炎的发病机制,2.,感染性心内膜炎的诊断方法,复习思考题,心包炎,(,pericarditis,）,病因,1,、感染性,-,病毒、细菌（结核多见）、,真菌等；,2,、非感染性,-,肿瘤性、代谢疾病等；,3,、过敏性或免疫性,-,风湿性、血管炎性等。,分类,病程,1,、急性,2,、亚急性,3,、慢性,*急性心包炎,(acute,pericarditis,),病因：,最常见病毒感染性，也可细菌感染、肿瘤侵犯心包、尿毒症、,自身免疫性疾病。急性心肌梗死后心包炎，主动脉夹层、胸壁外伤、心脏术后和不明原因。,*,2,临床表现：取决于心包积液量、速度。,（,1,）症状：,1,、,心前区疼痛（尖锐、与呼吸、咳嗽、变换体位有关）及放散痛；部分可为压榨性，位于胸骨后；,2,、心包积液：呼吸困难、体循环淤血；,3,、心包填塞：呼吸困难、低血压,4,、心包积液压迫邻近器官表现。,（,2,）体征：,心包摩擦感、摩擦音；,心界扩大、心音低钝、,Ewart,征；,颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢,水肿等体循环淤血征；,3,辅助检查,（,1,）,X,线透视：心界增大（积液,250ml,）,呈烧瓶状、心脏搏动弱，且无肺淤血征象；,（,2,）心电图：除,avR,、,V1,外其余导联,ST,段弓背向下抬高，普遍低电压、无异常,Q,波。,（,3,）超声心动图：心包液性暗区。,（,4,）心包穿刺：确诊及定性、缓解症状。,4,诊断：临床表现（心前区疼痛、体循环淤血）,+,辅助检查（,X,线、心电图、超声）,+,心包穿刺。,5,治疗,（,1,）病因治疗；抗生素、激素等,（,2,）解除心包填塞：心包穿刺：部位（剑突下或心前区）、缓慢、适量,300ml,左右；心包切除。,谢谢！,