单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,股骨近端骨折的治疗感悟,永兴医院骨科主任 马永成,1,一,合,适的体位，牵引方式及稳固的透视方式,？,早期体位及透视方式,缺点，吃射线，复位容易再丢失。,2,因骨折断端稳定性考虑，改为旋转股骨近端侧位；缺点：侧位透视不清，对侧股骨干有遮挡。,3,最后无意间发现手术床尾端单侧可以升降，透出完美侧位。但尚需人工维持复位,4,二 合适的牵引设备,？,最后，将牵引设备引入，既能维持复位又减少了医务人员的吃射线量。做到了无牵引床等设备下的最优化，且安装比牵引床方便。,5,三 完善的术前影像学检查和熟练的阅片技巧,单纯的骨盆平片是不够的，需拍患肢全长片以排除远端的骨折,6,行右股骨转子间骨折,CT,平扫加重建，以明确骨折方向便于术前定手术方案和术中精确复位。,7,消毒后，手动牵引复位（无牵引床），透视正位可，透侧位前方有分离,8,1.,分离与,CT,对应处，显示前方分离。2,.CT,平扫加重建有助于术中复位。,9,侧位透视下，内旋右下肢，复位逐渐良好。一人保持复位内旋位固定,（不好意思，因透视快速忘了保存，最后一张完全复位片没留，遗憾）,10,四 各种微创复位工具及技术的运用,11,弯钳有将骨折近端向后成角的作用，要尽量避免。,how?,要用弯钳扒住股骨颈的内侧而不是前内侧。,12,拉勾勾住正内侧，钉棒顶住正外侧，用好用对才能保证完美的复位,13,钢丝引导器,（很好的微创植入工具）,技巧：体外先穿钢丝，让钢丝先在体外适应钢丝引导器。便于术中顺利植入钢丝。,14,Joystick,复位粗壮骨干时用,15,大复位器械的微创利用,微创是一种理念，而不仅仅是工具和技术；,就像无菌技术一样，是理念而不是格式化的操作,how,？,16,17,五 如何开口？,very important,1.,靠外,or,靠内？,靠外易引起髋内翻,术中感觉再靠内一般也,不会靠内,18,五 如何开口？,very important,2.,靠前,or,靠后？,a.,一定要靠前；,b.,转之间顶点前中,1,/,3,的理论值不可靠，转子,顶点往往骨折分裂；,c.,再靠前也不会靠前,因为转子顶端前方有一解,剖斜坡，紧贴斜坡后开口,即可，且斜坡几乎是骨折,盲区。,19,3,开口是否都用开口器？,看进针点破坏没有，破坏的直接插入导针。,（但一定要扩髓，否则骨折会分离）,20,入针点没破坏的开口器导航下置入导针,导针容易从小转子处穿出，因小转子不易复位。如何避免？,破裂,21,采用无视标准开口技巧避免,导针从小转子处穿出,无论进针点破坏与否都可采用（自己想的名字，不知既往有无）,22,无视标准开口技巧操作关键点,折弯导针，弯钳尾端垂直于折弯导针，既防止旋转又便于避开小转子骨折处植入,23,六 术中的几个注意,a,侧位必须透视,远端锁定有可能锁不住；,why,？,1.,髓内钉过长，髓内钉变形？,选择短些的髓内钉；,2.,髓内钉过粗，或不规范,锤入时，导航架与髓内钉螺,丝松动？,（标准植入髓内钉方法是旋入,或是轻微的敲击进入,，而不是大力敲击进入。并且要用锤入专用工具锤入）,正位锁住，没透侧位，术后侧位没锁住,24,这是一例因髓内钉过长，微端顶住股骨前端皮质致髓内钉变形的例子,（易造成后期的应力骨折）,图,1,表示准备植入的是静力锁定孔，钻孔阻挡；（在决定盲打之前，试想能否动态锁定，成功搞定）,图,2,表示动态钻孔顺利,图,3,表示过长髓内钉微端顶住股骨前端皮质致髓内钉变形,红箭头处,1 2 3,25,2.,远端螺钉勿拧过紧，有可能皮质破裂，造成医源性骨折,丁香园战友allenfz,26,骨密度好时，螺旋刀片用多长，扩多长，否则原复位位置会丢失,1.,患者，男，,70,岁；,2.,螺旋刀片植入位置过于偏下；,3.,用的,100mm,的螺旋刀片，只扩到,95mm,27,七 外固定架固定的问题,固定位置和固定方向。使用中的注意事项,红箭头示使用外固定架时，固定钉子的方向要与受力方向相反，否则钉子会拔出。,28,八 顶尖距问题,5mm,X,顶尖距不要过于太小，要给钉子的滑动留多一些空间；,髓内钉的成功，与置钉的位置更为密切，还与钉道牢靠程度成正比,29,八 髓内钉选择长短粗细的问题,不是长了好，也不是细了好；,长短粗细要根据髓腔情况和骨折类型而定。,30,八 髓内钉选择长短粗细的问题,细不能细到髓内钉在髓腔里能旋转，,粗不能粗到需要大力锤击才能进入,总的原则：,31,九 尾帽选长尾还是短尾,滑动加压原理,动力髋髓内钉,决定了原则上应该选择短尾或不用,这是一例因断端不稳定致长尾脱落的例子，反过来验证了滑动加压的重要性。,32,十,骨折内置物的选择,PFNA,骨水泥型,PFNA,或,intertan,？,年龄、骨质疏松、疾病、伤前活动度,等都是内置物如何选择的因素,我选择内置物的最终依据是：患者能在术后第二天下床行走。,33,质疑骨水泥,PFNA?,转子间骨折是人生的最后一次骨折，以前可能是，但以后不一定是。选择,OR,不选择,优点：即刻稳定 早期下床 弥补部分技术缺陷,如病人再次骨折？,HOW,？,按假体周围骨折处,理即可,34,十一,髓内钉要不要取 区别对待,年轻的可以取，年记大的可以不取。取前要能预知风险。,已有人利用支撑技术治疗股骨头坏死，反过来取出股骨颈内固定后致股骨头坏死的病例。,35,十二,要不要输血,依骨折类型、术前血红蛋白、体质、体型、体重等；,隐形失血！？老年骨折的杀手！,术后及时复查血常规、电解质等。,术后观察老人精神状态？,36,总之要做好髓内钉,1.,复好并维持好位置；,2.,开好髓内钉入口；,3.,充分利用好各种工具和复位技巧；,4.,选择好合适长度和粗细的髓内钉；,5.,做好患者围手术期的管理工作；,6.,出院后管理工作。（未来努力方向）,37,