,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,作用于呼吸系统的药物,包括镇咳药、祛痰药、平喘药,第一节 平喘药（,antiasthmatic drugs,）,1,ppt课件,1ppt课件,一、哮喘的定义,哮喘是一个由多种细胞和细胞成分发挥重,要作用的,慢性气道炎症性疾病,。这种炎症引起患,者,反复发作的喘鸣、气短、胸闷和咳嗽等,症状，,以夜晚和早晨症状最严重；常伴有程度不等的,可逆性气道阻塞,；也引起患者,支气管,对多种刺,激的,反应性增高。,2,ppt课件,一、哮喘的定义2ppt课件,二、病因,触发哮喘的因素是多源性的,(,表,1),明显的遗传倾向：多基因遗传；,单卵双胎儿同时发病机率,50%.,3,ppt课件,二、病因3ppt课件,三,、病理生理,1.,支气管高反应性,(Bronchial hyperresponsiveness,，,BHR),确诊哮喘的金标准,(Hallmark).,与气道,炎症、上皮纤维化和重构,(remodeling),有关。,2.,气道内膜组织学变化,(,图,1),明显气道炎症，广泛上皮损伤，尸检双肺呈高,度膨胀状态,(,黏液栓子阻塞，空气滞留肺泡,).,典型病理,：, 气道平滑肌明显肥厚和增生；, 气道壁增厚伴渗出性炎症反应，上皮细胞脱落,和水肿；, 黏液腺肥大并呈高分泌状态；, 气道重构：上皮纤维化，杯状细胞,/,纤毛细胞比增加。,气道阻塞代表不可逆过程。,4,ppt课件,三、病理生理4ppt课件,5,ppt课件,5ppt课件,四,、哮喘的临床分类,1.,慢性哮喘,(chronic asthma),2.,急性严重哮喘,(acute severe asthma),为哮喘渐进性发展期的急性发作。,症状严重，对一般支扩药反应差。,6,ppt课件,四、哮喘的临床分类6ppt课件,3.,变应原哮喘,(allergic asthma),儿童比例高，成人,(35%-55%).,突发性哮喘,(immediate asthma reaction,IAR),一般在接触抗原后肺功能急剧下降，,在,10-20 min,内达最大，,60-120min,内自发,恢复，症状易为吸入,2-R,激动剂控制,。,个别为,4h,后反应，持续,24h,称迟发性哮,喘,(late asthma reaction, LAR);,任何支扩,药给予均不能阻止，但糖皮质激素阻止。,7,ppt课件,3. 变应原哮喘 (allergic asthm,4.,运动诱导的哮喘,(exercise-induced asthma),约,70-90%,哮喘病人运动后诱发支气,管痉挛。多在干冷气候下发生。,5.,夜间哮喘,(nocturnal asthma),睡眠时发作或症状加重。可能与肾上,腺皮质激素分泌处于周期低谷有关，致,TLC,释放致炎细胞因子有关。,8,ppt课件,4. 运动诱导的哮喘 (exercise-induc,【哮喘,预防,】,一级预防 消除诱因,二级预防 无症状或轻时及早诊断治疗,预防进一步发展,三级预防 发作时积极治疗 防止病情恶化或,发展为慢性、慢阻肺、肺心病等,9,ppt课件,9ppt课件,【治疗】,急性发作期治疗,长期预防性治疗,吸入型皮质激素（布地萘德气雾剂等） 最有效,吸入型色甘酸钠、缓释茶碱等,【平喘药类型】,1.,抗炎平喘药（糖皮质激素类、,PDE-4,抑制剂）,2.,支气管扩张药（,肾上腺素受体激动药、,茶碱类药、,M,胆碱受体阻断药）,3.,抗过敏平喘药,10,ppt课件,【治疗】10ppt课件,一、抗炎平喘药,糖皮质激素类药物,【平喘原理】,非特异性抗炎和抗过敏作用,。,1.,2-R,数目和改善其对激动剂的敏感性；黏液产生和高分泌状态；,2.,在各个水平抑制炎症反应；,3.,抑制气道高反应性,11,ppt课件,一、抗炎平喘药11ppt课件,【类型】,全身用糖皮质激素：可的松、泼尼松、地塞米松,不良反应,短期大剂量少，长期,多且重。,吸入用糖皮质激素：倍氯米松、布的松,可避免全身不良反应，起效慢。,12,ppt课件,【类型】12ppt课件,【临床应用】,急性严重哮喘或哮喘持续状态,，采用,大剂量全身给药,(,口服或注射,),合并多次吸入,2,激动剂治疗。,各药比较如表。,对支气管扩张药无效的严重哮喘推荐,iv gtt,糖皮质激素,(,如强的松,2mg/kg/d ,分,2,次使用，,3-10d).,长期使用，应选择最小有效量，,1,日,1,次，,3-5PM,给予，可获最大效应。,13,ppt课件,【临床应用】13ppt课件,糖皮质激素吸入制剂是目前,治疗慢性持续哮喘的首选制剂,(,表,7).,一般吸入,2-4,次,/,日，开始用量宜大，控症后逐步减量。,14,ppt课件,14ppt课件,PDE-4,抑制剂,罗氟司特,抑制,PDE-4,炎症细胞内,cAMP:,1.,抑制炎症细胞聚集和活化,2.,扩张气道平滑肌,3.,缓解气道重塑,应用,1.,反复发作加重的成人,COPD,2.,慢性喘息性支气管炎和,COPD,伴喘息者,3.,轻、中度哮喘,15,ppt课件,PDE-4抑制剂15ppt课件,二、支气管扩张药,（一）肾上腺素受体激动剂,2,-R,激动剂,为最有效的支气管扩张药。,【平喘原理】激动,2,受体，激活腺苷酸环化酶，,cAMP,松弛支气管平滑肌，稳定肥大细胞膜,。,【应用】 控制哮喘急性发作、喘息性支气管炎及伴有支气管痉挛的呼吸道疾病。,16,ppt课件,二、支气管扩张药【应用】 控制哮喘急性发作、喘息性支气管炎及,ATP,腺苷酸环化酶,cAMP,5-AMP,磷酸二酯酶,支气管平滑肌舒张,抑制肥大细胞释放组胺、白三烯等炎症介质,2,受体激动剂,茶碱类,（,+,）,（,）,17,ppt课件,ATP腺苷酸环化酶cAMP 5-AMP磷酸二酯酶支气管平滑,1.,非选择性,受体激动剂,肾上腺素,麻黄碱,异丙肾上腺素,对,1,和,2,受体缺乏选择性，易发生心脏兴奋不良反应。,2.,选择性,2,受体激动剂,沙丁胺醇（,salbutamol,舒喘灵）：,气雾吸入 ，,5min,起效，维持,3-4h ,急性发作的治疗,缓释或控释剂,夜间发作,克伦特罗,(,clenbuterol,),：口服、吸入，作用,4-6h,。,特布他林,(terbutaline,博利康尼）,):,可静脉给药，作用,4-6h.,18,ppt课件,1.非选择性受体激动剂对1和2受体缺乏选择性，易发生心,福莫特罗,（,formoterol,）,和沙美特罗：作用时间长（,12h,），,作用强，,兼抗炎作用,慢性哮喘、慢阻肺。尤其夜间发作,【,临床应用】,短效吸入制剂宜用于急性控症，用大剂量；在开始,1-2 h,每,20 min,喷一次，后调整。,长效吸入剂适合于夜间哮喘或慢性哮喘；也可用缓释剂代替。,【不良反应】,心脏反应 、肌肉震颤 、代谢紊乱,、血钾降低、久用有耐受性。,19,ppt课件,福莫特罗（formoterol）和沙美特罗：作用时,主要缺点,不降低,BHR,缺乏显著抗炎作用，心脏兴奋、长期使用 ,2,-R,数目下调和亲和力下降。,(,二,),茶碱（,theophylline,）,难溶于水，药用其复盐，如氨茶碱、胆茶碱等。,【特点】,1.,口服或注射均有效，但刺激性大。,2.,松弛支气管平滑肌，用于急性、慢性支气管哮喘。,20,ppt课件,主要缺点20ppt课件,3.,兴奋,CNS,和心肌，也松弛胆道平滑肌和,外周血管,，,iv,可致心律失常、血压下降、兴奋不安甚至惊厥。,4.,有一定利尿作用。,【平喘原理】尚未完全确立。,1.,阻断腺苷受体,2.,高浓度抑制磷酸二酯酶（,非选择性）,（气道平滑肌,PDE ,而在炎症细胞为,PDE ,）,3.,促进内源性儿茶酚胺释放,4.,抗炎、免疫调节作用：低于能扩张支气管的浓度抑制抗原引起的迟发性哮喘反应。,21,ppt课件,3.兴奋CNS和心肌，也松弛胆道平滑肌和外周血管，iv可致心,5.,增加膈肌收缩力并促进支气管纤毛运动,【临床应用】,急、慢性哮喘；慢阻肺、心源性哮喘辅助治疗、中枢性睡眠呼吸暂停综合征。,急性严重哮喘不推荐用。喷雾给药无效，,长期给药用于慢性哮喘治疗，可减少 ,2,激动剂及皮质激素用量。,缓释剂,可用于夜间哮喘预防。,22,ppt课件,5.增加膈肌收缩力并促进支气管纤毛运动22pp,【不良反应】,安全范围小；有效血药浓度为,5-15g/ml,15-20g/ml,不良反应发生率为,18%,。,1.,胃肠道反应,2.,中枢兴奋,3.,急性毒性：,iv,浓度过高或速度过快发生,23,ppt课件,23ppt课件,（三）,M,胆碱受体阻断药,(M-R blockers),异丙托溴胺,(ipratropium bromide),【平喘特点】,拮抗,Ach,对支气管平滑肌的收缩作用（仅对受胆碱能介导的支气管收缩有拮抗作用），平喘作用有限，远不如 ,2,激动剂。,24,ppt课件,（三）M胆碱受体阻断药 (M-R blockers)24,【,临床应用】,异丙托溴胺气雾剂，局部作用起效比,2,激动剂慢，但作用时间长,(4-8h).,用于慢性哮喘长期控症。,对急性哮喘发作，,2,激动剂控症不能耐受者或不理想时作为辅助治疗药。,注意这类药使用后可能出现,痰液粘稠。,25,ppt课件,【 临床应用】25ppt课件,（四）,白三烯修饰物,(leukotriene modifiers),zafirlukast (,扎鲁司特,),、,montelukant (,孟鲁司特,),和,zileuton (,齐留通,).,前两者为,LTs-R,拮抗剂，后者为,5-,脂氧酶抑制剂。,药理作用,:,降低,LTs,促炎症作用，包括降低微血管痛透性和气道水肿，抑制变应原、运动、阿司匹林及干冷空气诱导的支气管收缩。,26,ppt课件,（四）白三烯修饰物 (leukotriene mod,【 临床应用】,不能完全缓解各种原因引起的支气管痉挛,也不能改善,BHR,临床应用经验有限。,可作为低剂量吸入糖皮质激素的替代品用于轻度持续哮喘病人。也可作为吸入糖皮质激素治疗严重哮喘的辅助治疗药。,不良反应：个别病人可能有肝脏毒性，扎鲁司特与华法令相互作用，致凝血酶原时间延,长；齐留通与茶碱合用，茶碱量应减少,50%.,27,ppt课件,【 临床应用】27ppt课件,三、抗过敏平喘药,色甘酸钠和萘多罗米钠,(Cromolyn sodium and Nedocromil sodium),后者效价强度是前者,5,倍。吸入给药。无支气管平滑肌松弛作用，但能预防变应原诱导的,EAR,、运动促发的哮喘，抑制,BHR,。,机制,1.,稳定肥大细胞膜,：,抑制肥大细胞脱颗粒释放过敏和致炎物质,。,2.,抑制呼吸道感觉神经末梢功能与气道神经源性炎症,3.,阻断炎症细胞介导的反应,28,ppt课件,三、抗过敏平喘药28ppt课件,【临床应用】,适用于预防任何病因的儿童和,成人轻度持久性哮喘；特别对预防季节性变应原性哮喘有效。,NAEPP,提议，两药对儿童哮喘可作为首选预防药。,由于两药作用直接与其在肺中的存积度有关，因此使用前，先短期使用糖皮质激素和 ,2,激动剂，以保证气道畅通,。,开始，用药,4,次,/,天；大多,1-2w,症状改,善后，用药可,2,次,/,天。,29,ppt课件,【临床应用】 29ppt课件,四、,其他“治疗哮喘”药物,A:,抗组织胺药 酮替芬（,兼有强大的,H1,（,-,） 、预防和逆转,2,受体下调,防治轻、中度哮喘）,B:,大环内酯抗生素,:,多数研究认为竹桃霉素和,红霉素能抑制,NC,激活和趋化，降低哮喘,BHR,减少激素用量。,C:,具有免疫调节作用的药物,:,氨甲蝶呤、羟喹、,环孢素、秋水仙碱、氨苯砜、,-,球蛋白等。,D:,硫酸镁,: iv,对 ,2,激动剂反应一般的急性哮,喘病人。,E:,祛痰药,:,黏痰溶解剂对重危病人，有助于,排出黏液栓子。,30,ppt课件,四、其他“治疗哮喘”药物30ppt课件,五、,正在研究的其他药物,A:,专一细胞因子和细胞间黏附,分子,(ICAM-1),的,单克隆抗体；,B:,PAF,和神经激肽拮抗剂。,31,ppt课件,31ppt课件,肾上腺素受体激动药,肾上腺皮质激素,腺苷酸环化酶,ATP,cAMP,磷酸二酯酶,GTP,cGMP,鸟苷酸环化酶,M,受体阻断药,5,-,AMP,磷酸二酯酶抑制剂,+,_,_,各类平喘药作用机理示意图,+,肥大细胞,组胺,膜稳定剂,平滑肌,痉,挛,舒,张,_,_,32,ppt课件,肾上腺素受体激动药肾上腺皮质激素腺苷酸环化酶ATPcAMP磷,本章小结,目的要求：,1.,掌握以沙丁胺醇为代表的选择性,2,受体激动剂和肾上腺皮质激素的平喘作用原理、临床应用和主要不良反应。,2.,熟悉茶碱、异丙阿托品和色甘酸钠的平喘特点和应用。,33,ppt课件,本章小结33ppt课件,34,ppt课件,34ppt课件,35,ppt课件,35ppt课件,哮喘发病,机制示意图,炎症细胞、,炎症介质、细胞因子,的相互作用,遗传因素,环境因素,神经调节,失衡以及气道平滑,肌功能异常,气道炎症,气道高反应性,支气管哮喘,平滑肌痉挛,36,ppt课件,哮喘发病炎症细胞、遗传因素环境因素神经调节气道炎症气道高反应,胃肠道反应,心律失常,中枢神经兴奋,多尿,安全范围小,不良反应,37,ppt课件,胃肠道反应安全范围小不良反应37ppt课件,Table 1 The factors that trigger asthma,Respiratory infections,Respiratory syncytial virus (RSV), rhinovirus, influenza, parainfluenza,Mycoplasma pneumonia,Allergens,Airborne pollens, (grass, trees, weeds), house-dust mites, animal danders, cockroaches, fungal spores,Evironment,Cold air, fog, ozone, sulfur dioxide, nitrogen dioxide, tobacco smoke, wood smoke,Emotions,Anxiety, stress, laugher,Exercise,Particularly in cold, dry climate,Drugs and Preservatives,Aspirin, NSAIDs, sulfites, benzaalkonium chloride,-blockers,Occupational stimuli,Bakers (flour dust), farmers (hay mold), spice and enzyme workers, printers (arabic gum), chemical workers (azo dyes, anthraquinine, ethylenediamine, toluene diisocyanates, polyvinyl chloride), plastics, rubber, and wood workers (formaldehyde, western cedar, dimethylethanolamine, anhydrides),38,ppt课件,Table 1 The factors that trigg,Tab 5 Relative selectivity,，,potency,，,andduration of action of, agonists,39,ppt课件,Tab 5 Relative selectivity，pot,Tab 7 Comparison of corticosteroid drugs,40,ppt课件,Tab 7 Comparison of corticoste,