Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗纠纷律师,实务讲座,医疗纠纷律师,患方律师代理策略,（二）,妥善处理对疑似输液、输血、药物等引起的不良反应实物的封存问题。,对医方提出封存要求，并已进行书面告知或录音录像的不能拒绝。,（一）,第一时间对病历进行复印和封存问题,1,、,主观病历：封存。主要包括：（,1,）病程记录；,(2),死亡病历讨论；,(3),疑难病历讨论记录；,(4),会诊记录；,(5),上级医生查房记录。,2,、,客观病历：复印。上述主观病历以外的均为客观病历，患方均可复印获得。,一、,需应急处理,的问题,患方律师代理策略（二）妥善处理对疑似输液、输血、药物等引起的,（三）,妥善处理死亡案件的死因和尸检问题。,对双方未能确定死因或对死因有异议的案件应当进行尸检，否则会造成医疗责任鉴定不能，并可能导致死因证明义务方败诉后果。解决方法如上：,1,、,可要求医方及时出具死亡诊断书（需包括病因分析），对死因诊断明显不利患方的需要求尸检。,2,、,对双方未能确定死因或对死因有异议，医方已提出尸检，并已进行书面告知或录音录像的不能拒绝，应予以配合。,3,、,法定尸检时间：常温保存条件,48,小时，冰冻保存,7,天。,（三）妥善处理死亡案件的死因和尸检问题。1、可要求医方及时出,（一）,核心基础证据种类：,1,、,病历,（,1,）,病历保管义务（依据：,医疗机构病历管理规定,）：,住院病历,保存,30,年，由医疗机构保管。,门、急诊病历,保存,15,年，自最后一次就诊日起算，由患方保管，但死亡病例除外。,（,2,）,病历证据的范围：,A,、所有纸质病历,B,、各种影像学检查胶片。如彩超、,MRI,、,CT,、,X,线片等,C,、病理切片玻片及腊块,D,、显微视频操作电子保存档案,E,、重大手术的电子摄像操作记录影像资料,国家卫生计生委国家中医药管理局发布的国卫医发,201331,号,医疗机构病历管理规定,（,2014,年,1,月,1,日生效）明确规定，电子病历与纸质病历具有同等效力。但对电子病历的锁定、生效条件等无具体规定。,说明：,如医疗机构不能提供完善的病历资料，或患方不能提供应由自身保管并足以影响鉴定判断导致医疗责任鉴定无法进行的，则病历保管义务方将承担举证不能的不利诉讼后果。,二、,获取和固定核心基础证据,（一）核心基础证据种类：（1）病历保管义务（依据：医疗机,2,、,视频资料,指在病历中无法体现，但能记录诊疗活动原始过程的电子监控资料。对医务人员是否存在履职缺失、时间节点争议等问题有较高的证据价值。,3,、,合法行医资质文件,医疗机构资质,：如,医疗机构执业许可证,、特殊资质（如：,母婴保健技术服务执业许可证,、特殊设备许可证、器官移植诊疗科目等）、临床试验批件、医疗器械注册批文、第三类及第二类医疗技术准入批件等。,医务人员资质,：如,医师执业证书,、特殊资质（如：,母婴保健技术考核合格证书,、内镜人员上岗证等）。,4,、,有关与药品、医疗器械等不良反应风险提示公告及检验结论。,5,、,医学文献,主要包括：新版教科书、卫计委组织编写的各科,临床诊疗规范,、,临床操作规程,、临床路径、权威会议的专家共识等。,上述医学文献比较权威，各医疗机构基本遵循，是司法鉴定机构作为判断医疗行为标准的主要参考资料。,2、视频资料,1,、,病历：本人或近亲属、代理人持有效证件及委托手续向医 疗机构医务部（科）申请即可完成复印和封存。主观病历可在诉讼阶段作为证据获得或复制。,2,、,视频资料：,可直接要求医院提供，如拒绝，可提请辖区公安派出所提取和固定。,提示：视频监控资料具有前后自动替代性，一般在未提取固定的情况下仅能保存,1015,天，一旦被替代则不可恢复。应注意此类证据调取的时间性。,3,、,合法行医资质文件：,可直接要求医院出示，也可至卫生行政、食药监督管理行政部门调取或在官网查询。,4,、,有关与药品、医疗器械等不良反应风险提示公告及检验结论,不良反应风险提示公告可在国家食品药品监督管理局网站查询，检验结果则需由医患双方共同委托的检测检验机构出具。,（二）,核心基础证据获得途径及方法,1、病历：本人或近亲属、代理人持有效证件及委托手续向医,（一）,医疗机构是否存在医疗程序违法问题：即医疗机构及医务人员是否具备合法行医资质，以及是否存在直接违法法律规定的情形。主要表现：,1,、,医疗机构或医务人员行医身份不合法：,（,1,）,无资质行医：,医疗机构无资质：,包括无,医疗机构执业许可证,或无特殊资质（如：,母婴保健技术服务执业许可证,、特殊设备许可证等）等,医务人员无资质,：包括无,医师执业证书,或无特殊资质（如：,母婴保健技术考核合格证书,、内镜人员上岗证等）。,（,2,）,未经注册行医：,有,医师资格证,，无,医师执业证书,。,（,3,）,超范围行医：,指超越,医疗机构执业许可证,核准的诊疗科目。,（,4,）,跨科行医：,指医师超过执业证核准的类别行医。,（,5,）,异地行医：,指医师未在规定的医疗机构执业，但支边下乡、会诊、进修、急救等情形除外。新规制允许医师多点执业，但必须报请卫生行政部门备案。,（,6,）,超范围收治病人或手术：,如一级或一级以下医院收治疑难、复查、与其医疗水平、技术条件严重不相符的患者，以及各级医院未按,卫生部各级综合医院手术分类及批准权限规范,的规定进行手术。（各省有更为具体的规定）,（,7,）,实习生、虽已通过医师资格考试但尚未注册人员、试用但未变更执业地点人员等在无带教老师带教指导情况下，单独开具处方、医嘱、单独值班处置等。,三、,分析医疗机构是否承担责任应重点把握的关键要素（即案件突破口）,（一）医疗机构是否存在医疗程序违法问题：即医疗机构及医务人员,2,、,存在直接违反行业诊疗规范问题：如存在直接违反现版教科书、,临床诊疗规范,、,临床操作规程,、各疾病的诊疗指南、临床路径、或权威会议的专家共识等规定的诊疗行为。说明：,（,1,）,当患方有证据证明医疗机构或医务人员存在行医身份违法时，可直接引用,侵权责任法,第,58,条第,1,款的规定，法院一般会支持。但对直接违反行业诊疗规范问题，由于涉及复杂的专业问题，法官受专业判断能力的局限，故既使证据充分，也不一定会支持，故应慎用，可将此类问题在鉴定过程中进行主张，通过鉴定机构进行专业认定。,（,2,）,既使能引用,侵权责任法,第,58,条第,1,款证明医疗机构存在医疗程序违法，也不当然会导致法院判赔，医疗机构仍然可通过申请鉴定，从因果关系、参与度、存在其他免责事由等进行免责或减责抗辩。,2、存在直接违反行业诊疗规范问题：如存在直接违反现版教科,文献综述,1,问题提出,2,研究设计,3,研究结果,4,讨 论,5,结 论,6,如病历书写不符合书写规范,病历书写应按,医疗机构病历管理规定,及,中医、中西医结合病历书写基本规范,（试行）,电子病历书写规范,等要求进行。如不符规定，则可质疑病历真实性。,对重要、关键病情、治疗等记载存在不符合规范的修改、涂改等，可否定真实性。,已打印成纸质病历，但没有手签签名，与其他病历资料或电子病历不一致的，可质疑真实性。,出现,2,套不同的病历，可直接否定真实性。司法实践中，,也有采用有利于患方记录的病历作为鉴定依据材料的做法。,1,2,3,4,（二）,是否存在足以影响病历真实性认定，并因此将导致鉴定不能的因素存在,对,侵权责任法,第,58,条第,3,款：,“,伪造、篡改或者销毁病历资料,”,的运用：,文献综述1 问题提出2,5,6,7,8,无法提供病历，可推定为销毁病历。,对主要病历内容出现相互矛盾的记载或错误，且医疗机构不能作出合理说明，并不能提供佐证依据的，可直接否定真实性。,病历书写仅存在错别字、不按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历真实性的认定。,封存病历被单方启封的风险，可作出有篡改病历的合理怀疑。,说明：,根据,侵权责任法,第,58,条规定，若医疗机构所提交的病历资料存在,1-6,项问题，则不能作为鉴定依据材料，医方将承担举证不能的不利诉讼后果。而形式瑕疵的病历则不必然导致不利诉讼后果。,5678无法提供病历，可推定为销毁病历。对主要病历内容出现相,（三）,是否存在告知缺陷侵犯知情同意权，并因此造成损害后果的问题存在,1,、,侵权责任法,关于医疗机构告知义务和患者知情同意权的规定：,第五十五条：,医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。,医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,第五十六条：,因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,（三）是否存在告知缺陷侵犯知情同意权，并因此造成损害后果的问,2,、,对上述条款的解读：,（,1,）,告知内容,：病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案。,（,2,）,告知对象和签字权人：,患者本人或其监护人、委托代理人。不宜告知患者的告知近亲属。,（,3,）,特殊情形下的告知处理,:,因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,（,4,）,侵犯知情同意权需造成患者损害方承担赔偿责任。,2、对上述条款的解读：（1）告知内容：病情、医疗措施、医疗风,点击添加标题,（,1,）,是否提供了一个普通的医师在相同或类似的情况下都会提供的信息；,（,2,）,是否提供了一个普通的非医学人员能够做出某项决定所需要的信息；,（,3,）,是否提供了特定患者所需要的特定信息；,（,4,）,是否提供了可供选择的替代医疗方案，以及建议患者所采用的治疗,方案是否为最佳的治疗方案。,3,、,对是否存在告知缺陷的审查要点：,点击添加标题（1）是否提供了一个普通的医师在相同或类似的情况,点击添加标题,（,5,）,对患方不同意拟对患者实施救治措施时，是否已告知不接受该项治疗可能出现的不良后果。,（,6,）,对扩大处置的医疗措施，是否已告知扩大处置的远期不良后果。,（,7,）,术中临时改变手术方案，是否重新告知并获得签字。,（,8,）,告知形式是否符合要求，如只签字不解释，或将多个病人集中在一起,进行概括性告知等。,（,9,）,出院告知（医嘱）是否全面、明确、通俗、可操作性。,点击添加标题（5）对患方不同意拟对患者实施救治措施时，是否已,点击添加文本,（四）,是否存在诊断、治疗、病情观察、抢救等实体医疗行为过错的问题,1,、,对实体医疗行为是否存在过错的判断，因涉及复杂的医学专业问题，建议律师可在获得病历后，就实体医疗行为是否存在过错、因果关系、参与度等向医学专业人员咨询，找准问题后再接受委托。否则会出现判断失误而败诉。,2,、,特别提示：,（,1,）,判断医疗机构是否应承担责任不能单从损害后果进行分析和推导，而是要全面分析医疗机构在诊疗过程中是否尽到了足够的注意义务，如已尽到足够的注意义务仍发生不良后果，则不一定承担责任。,（,2,）,误诊、漏诊不一定承担责任。如医疗机构已根据某疾病的诊疗规范和患者的阳性提示穷尽了该做的相关检查，鉴别诊断措施完