单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,NCCN成人癌痛临床实践指南解读,NCCN 指南目录,Acute Myeloid Leukemia,Bladder Cancer,Bone Cancer,Breast Cancer,Central Nervous System Tumors,Cervical Cancer,Chronic Myelogenous Leukemia,Colon/Rectal Cancer,Esophageal Cancer,Gastric Cancer,Head and Neck Cancers,Hepatobiliary Cancers,Hodgkins Disease,Kidney Cancer,Melanoma,Myelodysplastic Syndromes,Multiple Myeloma,Neuroendocrine Tumors,Non-Hodgkins Lymphoma,Non-Melanoma Skin Cancers,Non-Small Cell Lung Cancer,Occult Primary,Adult Cancer Pain,Pediatric Cancer Pain,Ovarian Cancer,Pancreatic Adenocarcinoma,Prostate Cancer,Small Cell Lung Cancer,Soft Tissue Sarcoma,Testicular Cancer,Thyroid Carcinoma,Uterine Cancers,.And more,NCCN 成人癌痛临床实践指南目录,NCCN癌痛专家组成员,全面筛查和评估,未控疼痛的治疗,未控疼痛的后续治疗,后续随访,短效阿片类药物治疗,中-重度疼痛的疗效,介入治疗策略,疼痛强度评分,全面的疼痛评估,阿片类药物的处方、滴定和维持,阿片类药物副作用的处理,特殊疼痛问题,社会心理支持,患者与家属宣教,NSAID和对乙酰氨基酚处方,专科会诊,疼痛,定义,疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,最常见的肿瘤相关症状之一,癌痛,癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛完全不同。,约,1/4新诊断恶性肿瘤,的患者、,1/3正在接受治疗,的患者以及,3/4晚期肿瘤患者,合并疼痛。,癌痛病理生理学分类,伤害感受性,躯体和内脏结构遭受伤害,并最终激活疼痛感受器引起；,疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；,躯体,伤害感受性疼痛：能,精确定位,，,主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛,内脏,伤害感受性疼痛：常,更加弥散,，表现为钝痛和痉挛痛。,神经病理性,外周或中枢神经系统遭受伤害,引起；,可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。,WHO 三阶梯镇痛原则,世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。,它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。,它是优秀的教育工具，但,癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂,。,WHO三阶梯,VS,.,NCCN 指南,WHO基本原则,按阶梯给药,尽量口服,按时给药,个体化,注意具体细节,NCCN指南,按阶梯给药,二阶梯弱化,尽量口服,按时给药,短效阿片滴定灵活,个体化,注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,NCCN成人癌痛临床实践指南,本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要,领域具有独树一帜的观点：,疼痛强度必须量化；,必须进行正规的疼痛评估；,必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；,必须提供社会心理支持；,必须向患者提供有关的教育材料。,NCCN成人癌痛临床实践指南,2007,VS.,2006,更多强调,全面疼痛评估和反复评估,的重要性,更多关注患者的,生存质量,“全面再评估”和“每次随访时评估”中都加入了“满足患者对舒适度和功能需求的期望目标”,专科会诊时加入“精神关怀”,更多注重,不良反应的预防,，而且在阿片类药物的副作用中加入了“呼吸抑制”和“阿片类药物毒性综合征”,神经病理性疼痛的部分治疗药物，剂量和给药方式有所变化,例如，文法拉辛的剂量改为37.5225 mg/d，分23次给药,全面筛查和评估,疼痛,筛查,全面的疼痛评估,需明确每处疼痛部位的以下特性：,强度,静息时,运动时,位置,病理生理学,躯体性,内脏性,神经病理性,时间因素,持续性,间断性,爆发的,疼痛史,病因,病史,社会心理因素,治疗不充分的,危险因素,患者目标/期望：,舒适度/功能需求,确定疼痛强度和性质,要求患者描述疼痛性质,(例如，钝痛、烧灼样痛等),见疼痛强度评分,疼痛评分0,疼痛评分=0,每次后续随访时重新筛查,全面筛查,未控疼痛的治疗,评估,与,肿瘤急症无关,的疼痛,与,肿瘤急症相关,的疼痛,：,骨折或承重骨骨折先兆,脑转移,硬膜外转移,软脑膜转移,与感染相关的疼痛,内脏穿孔(急腹症),未使用,阿片类药物的患者,使用,阿片类药物的患者,见未控疼痛的治疗,疼痛评分710或,疼痛评分46,根据上述步骤进行,止痛,+如有临床指征进行,肿瘤急症的针对性治疗,(例如：手术、激素、放疗、抗生素),疼痛强度评分,临床常用的量表为,数字评分量表和分类量表,数字评分量表,口述：“你有多痛？”评估范围从0(无痛)到10(痛到极点),书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无痛 痛到极点,分类量表：,“你有多痛？”,无(0)轻度(13)中度(46)，或者 重度(710),疼痛强度评分,Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,该评分量表建议用于,儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍,的患者。,未控疼痛的治疗,未使用阿片类药物的患者,疼痛评分710,(疼痛急症),疼痛评分13,疼痛评分46,快速进行短效阿片类药物剂量滴定,b,开始针对肠道症状进行处理,c,识别和治疗副作用,c,如有指征，使用非阿片类镇痛药,d,提供社会心理支持,e,对患者与家属进行宣教,f,进行短效阿片类药物剂量滴定,b,开始针对肠道症状进行处理,c,识别和治疗副作用,c,如有指征，使用非阿片类镇痛药,d,提供社会心理支持,e,对患者与家属进行宣教,f,如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚,g,或,考虑进行短效阿片类药物剂量滴定,b,开始针对肠道症状进行处理,c,识别和治疗副作用,c,如有指征，使用非阿片类镇痛药,d,提供社会心理支持,e,对患者与家属进行宣教,f,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,在,24小时内,全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在,2448小时内,全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在,2472小时内,全,面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,见未控疼痛的后续,治疗,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,未控疼痛的后续治疗,考虑改用缓释剂，,必要时进行解救,治疗,b,再评估后调整治疗,方案，以最大限度,地降低副作用,c,如有指征，使用,非阿片类镇痛药,d,提供社会心理支持,e,对患者与家属进行,宣教,f,继续阿片类药物滴定,b,考虑特殊疼痛问题,d,考虑专科会诊,h,疼痛评分710,疼痛评分13,疼痛评分46,每次随访时进行疼痛再评估，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,再评估阿片类药物滴定,b,再次评估初步诊断,考虑特殊疼痛问题,d,考虑专科会诊,h,如未达到,患者目标/期望：,舒适度,功能需求,在24小时内全面再评估,在2448小时内全面再评估,见后续随访,如达到,患者目标/期望：,舒适度,功能需求,短效阿片类药物治疗中度、重度或加重的疼痛的疗效,疼痛评分4或,出现疼痛急症的临床征象,未使用阿片类药物,口服(60分钟达峰),疼痛评分未变或增加,由医护人员进行静脉,i,注射(15 min达峰)或患者自控镇痛,静滴,i,15 mg硫酸吗啡或等效药物,疼痛评分降至46,使用阿片类药物,给药,60 分钟,后再评估疗效和副作用,计算前24小时,所需总量,计算爆发痛,剂量，即前24,小时总量的 10%20%，,给药时将该量 增加50%100%,计算前24 小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加10%,口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物,未使用阿片类药物,使用阿片类药物,给药,15分钟,后再评估疗效和副作用,疼痛评分降至03,剂量加倍,给药60 分钟后再评估,按需给予当前 有效剂量,给药23 小时 后再评估以确 定有效剂量,如果23个剂量周期后疗效不佳,j,，,考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,随访24小时,计算24 小时总量,转换成长效药物,计算24 小时,总量的10%20%,作为爆发痛剂量,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,剂量加倍,给药15 分钟后再评估,如果23个剂量周期后疗效不佳,j,，,考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,后续治疗,初始剂量,后续剂量,按需给予当前 有效剂量,给药23 小时 后再评估以确 定有效剂量,全面的疼痛评估,病史,疼痛,医疗情况,社会心理,止痛不足的危险因素,止痛药物使用不当或滥用的风险因素,阿片类药物的处方、滴定和维持,一般原则,使用恰当的止痛剂量,根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量,增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。,疼痛评分710，考虑增量50%100%,疼痛评分46，考虑增量25%50%,疼痛评分13，考虑增量25%,对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂,患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果,在5个半衰期达到稳态,阿片类药物的处方、滴定和维持,维持治疗原则,持续性疼痛，最好,按时给予,阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。,阿片类药物,止痛剂量稳定时，短效更换为长效,来控制慢性持续性疼痛：,根据药物剂型，每824小时给予长效硫酸吗啡。,每812小时给予长效盐酸羟考酮。,每4872小时给予芬太尼透皮给药制剂。,缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救,治疗,患者持续需要使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰,值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。,阿片类药物的合理选择,最佳镇痛药的选择取决于,疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。,美国最常用的阿片类药物依次为,吗啡、羟考酮、,氢吗啡酮和芬太尼。,阿片类转换,如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。,不推荐,用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。,不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量换算表,阿片类镇痛药,口服剂量,肠外剂量,镇痛持续时间,1,清除率,可待因,100 mg,50 mg,34 h,2.9 h,氢可酮,15 mg,无,34 h,3.80.3 h,羟考酮,10 mg,无,34 h,3.2 h,吗啡,15 mg,5 mg,34 h,1.52.0 h,氢吗啡酮,4 mg,0.751.5 mg,34 h,2.5 h,左吗喃,2 mg,1 mg,68 h,1130 h,美沙酮,*,*,芬太尼,无,50 mcg,13 h,口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑到相对效能，以免造成过量或剂量不足。如下为等效剂量换算表。,1,对即释阿片类药物的建议用药频率。,镇痛药给药方式,临床广泛使用的给药方式：,按时,按需,患者自控镇痛,阿片类药物的给药途径,目的：,确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、最安全。,首选：,口服给药,是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量 口服。,经胃肠外输注、静滴或皮下给