单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,缺血性脑血管病,3,神经保护必要性与可行性,张 微 微,北京军区总医院神经内科,缺血性脑血管病3神经保护必要性与可行性张 微 微北京,脑血管病的危害,基底节区脑梗死功能受损高达,90%,痴呆的生活质量损失,70%,然而，血管危险因素是可治疗的,尽早发现无症状的小卒中进行神经保护很有必要,脑血管病的危害基底节区脑梗死功能受损高达 90%,从神经保护到脑保护,神经保护,血管保护,胶质保护,脑保护,从神经保护到脑保护神经保护血管保护胶质保护脑保护,“,神经血管单元”血管,/,神经紧密相连，应视为完整的功能单位,美国国立神经病学与卒中研究所（,NINDS,）提出的一个卒中治疗的概念模型,包括神经元、血管内皮、胶质细胞以及细胞外基质的结构复合体,“神经血管单元”血管/神经紧密相连，应视为完整的功能单位美,脑梗死病灶常有脑白质损害,脑梗死病灶常有脑白质损害,脑白质缺血的易损性,白质包含神经元间的信号传递，皮层与皮层下各中枢之间的联系，一旦病损，难以恢复,穿髓动脉细长且无侧枝循环，易缺血,胶质细胞丰富，容易水肿,脑白质内缺乏神经细胞体、树突和突触，不少药物难以进入，因此对白质无法发挥保护作用,脑白质不表达,NMDA,受体，因此,NMDA,受体拮抗剂对脑白质没有直接保护作用,脑白质缺血的易损性白质包含神经元间的信号传递，皮层与皮层下各,皮层和白质各占,50%,皮层和白质各占 50%,缺血性脑血管病的治疗,目前，最倡导的超早期溶栓治疗脑梗死的目的是挽救缺血半暗带区部分残留的可逆性损伤的神经元,神经保护治疗的目的同样是降低缺血损伤程度，增加神经元对缺血瀑布的耐受,有研究提出超早期溶栓治疗,+,神经保护治疗较任何单一治疗效果要好,缺血性脑血管病的治疗目前，最倡导的超早期溶栓治疗脑梗死的目的,挽救受损伤脑细胞,至于脑梗死后哪些神经细胞可以被挽救？目前无法判断,但是可以肯定，那些抗缺氧和抗氧化能力最强的神经细胞将首先被挽救,挽救受损伤脑细胞至于脑梗死后哪些神经细胞可以被挽救？目前无法,不匹配有,3,种：,PWI / DWI,；,CTA,；临床与,DWI,不匹配有 3 种：PWI / DWI；CTA；临床与 DWI,急性缺血的神经保护概念,神经保护能降低急性缺血所至脑组织的一系列病理性损伤反应,通过干预缺血瀑布效应环节，延长缺血神经元存活时间,各种措施和药物治疗,神经保护药物,神经保护措施,（,DEFINITION,）,急性缺血的神经保护概念神经保护能降低急性缺血所至脑组织的一系,神经保护越早越好,神经保护越早越好,脑缺血瀑布效应图解,再灌注伴随的炎症反应,白细胞黏附和浸入、细胞因子作用等,加强缺血的破坏作用。由于激活细胞凋亡基因导致细胞程序性死亡，使缺血性半暗带区最终与坏死融合,钙离子内流,兴奋性氨基酸毒,EAA,神经元去极化,NMDA / AMPA - R,代谢性谷氨酸,- R,电压依赖性钙通道,进入细胞,蛋白酶、脂酶、,各种激酶、核酸酶,以及,NO,合成酶,自身稳定功能失调,细胞骨架、线粒体,细胞膜破坏,自由基形成,NO,合成,阻止钙内流,拮抗兴奋毒性,调节微血管炎症反应,清除自由基,脑缺血瀑布效应图解再灌注伴随的炎症反应白细胞黏附和浸入、,理 想 的 药 物,能够减少脑梗死体积,有对抗自由基、钙超载和,iNOS,等多重作用,避免脑血管扩张，无引发出血副作用,有促进脑代谢的功能，毒副作用轻,用前无需做病因鉴别，使早期治疗成为可能,（期望目标）,理 想 的 药 物能够减少脑梗死体积（期望目标）,缺 血 予 处 理,缺血予处理现象最初见于心脏缺血，以后在脑缺血模型也观察到,缺血予处理的保护作用是由于,TIA,发作启动机体内源性保护机制，使脑组织对缺血耐受性逐步提高。与此同时，脑缺血过程短暂，没有形成局部坏死性损害,（,Ischemic Preconditioning,）,缺 血 予 处 理缺血予处理现象最初见于心脏缺血，以,正常血流，星形胶质细胞保持丰富的,ATP,供应能量，神经细胞也有充足的,ATP,参加能量代谢,正常血流，星形胶质细胞保持丰富的 ATP 供应能量，神经细胞,完全无血流，星形胶质细胞无,ATP,供应能量，神经细胞也无,ATP,参加能量代谢，从细胞核开始，逐渐变性坏死,完全无血流，星形胶质细胞无 ATP 供应能量，神经细胞也无,再灌注损伤，溪流或滴流，星形胶质细胞有,ATP,供能，神经细胞却没有,ATP,参加能量代谢，毒性作用加速神经细胞死亡,再灌注损伤，溪流或滴流，星形胶质细胞有 ATP 供能，神经细,老年人及动脉粥样硬化患者容易形成低灌注性脑缺血改变,老年人及动脉粥样硬化患者容易形成低灌注性脑缺血改变,缺血脑血管病3神经保护必要与可行ppt课件,缺血脑血管病3神经保护必要与可行ppt课件,70,岁女性，高血压病，,T2 - weighted image,左内囊后肢腔梗,FLAIR,像胼胝体低灌注缺血损害，脑小动,脉病,管理血压，神经保,护，纠正低灌注,70 岁女性，高血压病，T2 - weighted,神经保护研究, 49 neuroprotective agents, 114 stroke trials,动物实验有效,临床试验无效,神经保护研究 49 neuroprotective age,血管保护治疗,血管保护治疗,多 靶 点 保 护,（鸡尾酒保护治疗）,多 靶 点 保 护,急性期治疗策略,溶栓剂 神经保护剂,如,rt PA,加用氧自由基清除剂依达拉奉、钙拮抗剂、胞二磷胆碱、银杏制剂等，可能达到延长治疗时间窗、增强溶栓效果的作用,急性期治疗策略溶栓剂 神经保护剂,缺血脑血管病3神经保护必要与可行ppt课件,Interaction within ischemic pathophysiology of the currently most promising candidates for a multimodal neuroprotective approach,Interaction within ischemic pa,结果：,swe/9,细胞产生,A,并在细胞中形成,A,聚体,EGb 761,可以抑制,swe/9,细胞中,A,单体聚集为,A,多聚体,抑制,A,聚体形成,(,A=,A,单聚体,; nA =,A,寡聚体,),Luo et al.,Cell Biology,2002,Western,blot,1m,酪酸诱导,swe/,9,细胞产生,A,Lane 1,：纯,A,Lane 2,：,Wt,细胞,Lane 3,：,Wt,细胞,EGb761,Lane 4,：,swe/,9,细胞,Lane 5,：,swe/,9,EGb761,结果：抑制A聚体形成(A= A单聚体; nA =,保护线粒体功能,结果：,EGb761,能够显著保护,swe/9,细胞的线粒体，减少细胞凋亡,.,a),酪酸诱导,swe/9,细胞（,12h,）,b),未受酪酸诱导的,Wt,细胞,c) EGb 761,诱导的,swe/9,细胞,(48h),d) Vit.E,诱导后,swe/9,细胞,(48h),Luo et al.,Cell Biology,2002,1M,酪酸诱导细胞凋亡,红色,荧光,=,功能正常,的线粒体,绿色,荧光,=,功能异常,的线粒体,保护线粒体功能结果：EGb761 能够显著保护 swe/,swe/9-cells,wild type-cells,降低,c,aspase-,3,活性,结果,：,A,增加,caspase,3,的激活，提高其活性；,EGb761,由于能够降低细胞中,A,的表达从而,降低,caspase3,的活性，减少细胞凋亡,p 0,05,n.s.,n.s.,比色法定量分析,caspase3,的活性,Western,blot,对照,细胞,+,酪酸,(,激活,caspase),细胞,+,酪酸,+ EGb 761,细胞,+,酪酸,+ vitamin E,Luo et al.,Cell Biology,2002,BA:,酪酸,actin,：肌动蛋白,Cleaved caspase-3:caspase-3,片断,swe/9-cellswild type-cells降低c,协同药理作用,保护神经组织,清除自由基，抗脂质过氧化,调节大脑葡萄糖代谢，增加能量,保护海马神经元避免,-,淀粉蛋白诱导的细胞死亡,保护氧缺乏状态下神经元的能量代谢,保持钠-钾,ATP,酶的活性，该酶能维持细胞膜的正常功能,恢复受体密度，特别能增加海马乙酰胆碱和皮质5-,HT,1A,受体的数量；同时能增加胆碱的摄取,P.L.Le.Bars, Neuropsychobiology, 2002,协同药理作用保护神经组织P.L.Le.Bars, Neuro,