单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,干燥综合,征,1,干燥综合征 1,概述,干燥综合征,(Sjogrens Syndrome,，,ss),是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。临床表现除外分泌腺功能障碍外，还包括由外分泌腺功能障碍引起的其他一系列表现，以及其他器官的免疫性损伤。,2,概述干燥综合征(Sjogrens Syndrome，ss,概述,原发性干燥综合症（,primary Sjogrens Syndrome,pSS,）,继发性干燥综合症（,secondary Sjogrens Syndrome,sSS,）。,原发性干燥综合症原因未明，,本病独立存在，不伴有其它免疫性结缔组织病，称原发性干燥综合征,。,继发性干燥综合症指发生于另一诊断明确的,CTD,，如系统性红斑狼疮,(SLE),、类风湿关节炎,(RA),等。,主要讲原发性干燥综合症,3,概述 原发性干燥综合症（primary Sjogr,流行病学,SS,属全球性疾病。,在我国人群的患病率为,0.3,-0.7,国外老年人群中患病率为,3%-4%,。,本病女性多见，男女比为,l:9-1:20,。,发病年龄多在,40-50,岁也见于儿童。,4,流行病学SS属全球性疾病。4,病因,病因不明,家族史：有一定的遗传易感性，家族中患,SS,和,SLE,的危险性为正常人的,2-3,倍。,感染,特别是病毒感染。疱疹病毒：如,EB,病毒，人类疱疹病毒,IV,型（,HAV-6,），,C,型肝炎病毒,(HCV),。,免疫因素：免疫异常。,内分泌因素：雌激素水平,5,病因5,发病机理,细胞免疫异常,免疫功能紊乱为,其发病及病变延续的主要基础。,T,、,B,细胞增殖变化，继而产生大量免疫球蛋白及自身抗体，造成病变区免疫炎性反应。,6,发病机理细胞免疫异常6,临床表现,本病起病多隐匿。大多数患者很难说出明确的起病时间。,临床表现多样，病情轻重差异较大。,临床表现主要包括,外分泌腺炎症反应：受累腺体增大，如腮腺肿大。,外分泌功能障碍：唾液及泪液等分泌减少，口干眼干等。,外分泌功能障碍继发效应：猖獗齿、间质性肺炎、胃肠功能障碍等。,免疫性炎症或高球蛋白血症临床表现：关节炎、血管炎、皮疹。,淋巴细胞反应性增生：反应性淋巴结炎，多发性骨髓瘤、坏死性淋巴结炎、非何杰金淋巴瘤。,7,临床表现本病起病多隐匿。大多数患者很难说出明确的起病时间。7,8,8,临床表现,-,口干燥症,口干：,70,-80,患者，也有患者没有口干症状。,1,，平时口舌发粘，讲话时需频频饮水；,2,，吞咽困难，进固体食物时必需伴水或流食送下；,3,，有时夜间需起床饮水。,舌病变：舌面干，有皲裂，舌乳头萎缩，舌面暗红光滑壮。,9,临床表现-口干燥症口干：70-80患者，也有患者没有口干,临床表现,猖獗性龋齿：指出现多个不易控制的龋齿，表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根，是本病的特征之一。约占,50,的患者。猖獗性龋齿发生是由于唾液分泌减少所致。,腮腺炎，,50,患者。间歇性交替性腮腺肿痛，累及单侧或双侧。,10,临床表现猖獗性龋齿：指出现多个不易控制的龋齿，表现为牙齿逐渐,临床表现,-,眼干燥症,泪腺肿大。,泪液分泌功能下降，出现眼干涩，异物感，泪少，无泪。,反复结膜炎、角膜炎、溃疡等。,11,临床表现-眼干燥症11,情感表达困难,邻家阿妹好可怜,相思未尽泪已干（眼干无泪）,千言万语难启齿（猖獗齿，不敢露牙）,爱你在心口难开（口干、说话需饮水）,12,情感表达困难邻家阿妹好可怜12,临床表现,-,其他外分泌腺表现,呼吸道腺体受累：痰少、干咳、间质性肺炎、肺间质纤维化、胸腔积液、胸膜肥厚、肺动脉高压。,消化系统腺体受累：,胃：萎缩性胃炎，胃酸分泌减少，上腹胀。,小肠：吸收障碍，腹泻。发生率低。,结肠：便秘，发生率高。,胰腺：慢性胰腺炎，纤维化，吸收障碍。,胆囊：胆汁分泌减少。,肝脏损害，部分患者合并自身免疫性肝炎或原发性胆汁性肝硬化。,肾：约,30,-50,患者有肾损害。主要累及肾间质，常影响远端肾小管，近端肾小管损害较少见。发生,I,型肾小管酸中毒，临床表现为多饮、多尿并出现低血钾性肌肉麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。,生殖系统腺体受累：阴道干涩。,汗腺受累,13,临床表现-其他外分泌腺表现呼吸道腺体受累：痰少、干咳、间质性,临床表现,-,其他器官表现,乏力,发热，低热或高热,雷诺现象,关节炎,皮肤：皮肤干燥如鱼鳞，可出现过敏性紫癜样皮疹，,高球蛋白血症所致，,多见于下肢。或者为米粒大小边界清楚的红丘疹，压之不褪色，分批出现。每批持续时间约为10天，可自行消退而遗有褐色色素沉着。,14,临床表现-其他器官表现乏力14,临床表现,-,其他器官表现,神经经系统：累及神经系统的发生率约为,5%,。以周围神经损害为多见，不论是中枢或周围神经损害均与血管炎有关。,血液系统：,白细胞减少。,血小板减少。,淋巴肿瘤：血管免疫母细胞性淋巴结病,(,伴巨球蛋白血症,),、非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤等报道,15,临床表现-其他器官表现神经经系统：累及神经系统的发生率约为5,实验室检查,血常规：可见白细胞减少，血小板减少。,血沉：多升高。,生化：肝功能异常、血淀粉酶升高、低钾血症、酸中毒（,RTA).,尿常规：可有碱性尿，,pH6.0,（,RTA),，有时轻度蛋白尿,.,免疫学指标：,自身抗体,：,有多种自身抗体。,抗核抗体，,抗,SSA,、抗,SSB,阳性率分别为,70%,和,40%,；其他抗体：抗,RNP,、抗着丝点抗体、抗心磷脂抗体等。,抗,SSA,及抗,SSB,抗体对本病诊断有重要意义，前,者在本病的敏感性高，后者则特异性较强，尤其在有系统性损害的患者，两者的阳性率更高。,高球蛋白血症,：,90%,以上的患者有高丙球蛋白血症，其特点是多克隆性且强度高，可引起临床紫癜、血沉快等症状。,16,实验室检查血常规：可见白细胞减少，血小板减少。16,检查,眼部：,Schirmer(,滤纸,),试验,(+),：即,5 mm/5 min(,健康人为,5 mm,5 min),；,角膜染色,(+),：双眼各自的染点,10,个；,泪膜破碎时间,(+),：即,10 s(,健康人,10 s),。,17,检查眼部：17,检查,口腔：,唾液流率,(+),：即,15 min,内收集到自然流出涎液,1,5 ml(,健康人,1.5 m1),；,腮腺造影,(+),：可见末端腺体造影剂外溢，呈点状、球状的阴影；,涎腺核素检查,(+),：即涎腺吸收、浓聚、排出核素功能差；,唇腺活检组织学检查,(+),：即在,4mm,2,组织内有,50,个淋巴细胞聚集则称为,1,个灶，凡示有淋巴细胞灶,l,者为,(+,),。,18,检查口腔：18,其他,肺部影像学检查：,CT,或,HRCT,肝脏、胰腺等检查。,胃镜,19,其他肺部影像学检查：CT或HRCT19,2002,年干燥综合征国际分类,(,诊断,),标准,20,2002年干燥综合,治疗,尚无可以根治疾病的方法。,目前对,pSS,的治疗目的主要是缓解患者症状。阻止疾病的发展和延长患者的生存期。,21,治疗尚无可以根治疾病的方法。21,pSS,的治疗包括,3,个层次,涎液和泪液的替代治疗以改善症状；,增强,pSS,外分泌腺的残余功能，刺激涎液和泪液分泌；,系统用药改变,pSS,的免疫病理过程，最终保护患者的外分泌腺体和脏器功能。,22,pSS的治疗包括3个层次涎液和泪液的替代治疗以改善症状；22,口干燥症,减轻口干较为困难，人工涎液的效果很不理想；,实用的措施是保持口腔清洁，勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染的可能,.,停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品、抗高血压药物、利尿剂、精神类药物等。,23,口干燥症减轻口干较为困难，人工涎液的效果很不理想；23,干燥性角结膜炎：,人工泪液滴眼可以减轻眼干症状，预防角膜损伤，减少眼部并发症。,应鼓励患者根据自己的情况使用，最大限度地缓解症状。,在夜间患者还可以使用含甲基纤维素的润滑眼膏，以保护角、结膜。,国外有人以自体的血清经处理后滴眼。,含有皮质激素的眼药水对眼干疗效不佳且能引起角结膜上皮细胞的变性和穿孔，故不宜应用。,某些药物如利尿剂、抗高血压药、雷公藤可以加重口、眼干燥，应尽量避免使用。,24,干燥性角结膜炎：人工泪液滴眼可以减轻眼干症状，预防角膜损伤，,钾盐的代替疗法,用于肾小管酸中毒合并有低钾血症者；,有低血钾性瘫痪者宜静脉补充氯化钾；,缓解期可口服枸橼酸钾或缓释钾片，大部分患者需终身服用。,顽固低钾血症：加用橙子、香蕉。,25,钾盐的代替疗法用于肾小管酸中毒合并有低钾血症者；25,肌肉、关节痛,非甾体抗炎镇痛药。,羟氯喹：可用于缓解患者的疲劳、关节痛和肌痛等症状。,短程小剂量糖皮质激素,(,例如泼尼松,5-10 mg),。,26,肌肉、关节痛非甾体抗炎镇痛药。26,刺激外分泌腺体的分泌功能,M3,胆碱能受体激动剂：刺激外分泌腺分泌。,目前常用的药物有毛果芸香碱,(,匹罗卡品,),毛果芸香碱是乙酰胆碱类似物，可刺激胆碱能受体，对,M3,受体作用较强。毛果芸香碱,5mg,，每日,3,次,(,每日剂量,10,20mg),可以增加涎液流率。不良反应包括出汗、频繁排尿、肠激惹，对消化道溃疡、哮喘和闭角性青光眼的患者禁用。在临床使用的剂量范围内，患者的不良反应并不多，耐受性良好。,溴己新片,(,必嗽平,),和盐酸氨溴索片,(,沐舒坦,),等也可以增加外分泌腺的分泌功能。,27,刺激外分泌腺体的分泌功能M3胆碱能受体激动剂：刺激外分泌,免疫抑制和免疫调节治疗,对于有重要脏器受累的患者，如间质性肺炎，应使用糖皮质激素治疗。,对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。,出现恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行联合化疗。,28,免疫抑制和免疫调节治疗对于有重要脏器受累的患者，如间质性肺炎,饮食护理,适宜食物：饮食应偏于甘凉滋润，多吃滋阴清热生津的食物,如百合、银耳、莲子、黄瓜、西红柿、山药、苦瓜、白果、豆豉、丝瓜、芹菜、藕、甲鱼等清凉食物，水果以西瓜、梨、柚子、荸荠等甘寒之品为佳。,不适宜食物：忌食辛辣、香燥、温热之品，如酒、茶、咖啡、各类油炸食物、羊肉、狗肉、鹿肉，以及姜、葱、蒜、辣椒、胡椒、花椒、茴香等，并严禁吸烟，以防助燥伤津，加重病情。,29,饮食护理适宜食物：饮食应偏于甘凉滋润，多吃滋阴清热生津的食物,眼睛护理,使用人造泪液(5%甲基纤维素)滴眼和改善环境(如使用加湿器)可以缓解眼干症状，减轻角膜损 伤和不适，减少感染机会。,不要疲劳用眼，少看电视。,保证睡眠充足，不熬夜。,30,眼睛护理使用人造泪液(5%甲基纤维素)滴眼和改善环境(如使用,口腔护理,戒烟戒酒,避免一些药物，尽量不要服用抑制唾液腺分泌的药物,注意口腔的卫生，吃完饭后要注意清除食物残渣，勤漱口，猖獗齿患者勿吃坚硬食物。刷牙用软毛牙刷。,避免口腔感染。如果发生了口腔感染，要马上进行积极的治疗，避免加重病情。,经常用液体湿润口腔是缓解口腔干燥综合症的简便方法，咀嚼口香糖或无糖糖果有刺激腺体分泌的作用。,发生口腔溃疡时，可先用生理盐水棉球擦洗局部，再用5%灭滴灵涂擦，避免使用龙胆紫，以免加重口腔干燥症状。,对口腔继发感染者，可采用制霉菌素等治疗常见的含念珠 菌感染;对唾液引流不畅发生化脓性腮腺炎者，应及早使用抗生素，避免脓肿形成。,31,口腔护理31,三、皮肤护理,皮肤干燥或者瘙痒：要用中性肥皂，不要用碱性肥