单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2019/12/29,#,Venous Thrombus Embolism,主讲人：,*,时间：,20*,年,12,月,24,日,构建,VTE,防治体系,关注患者安全,LOGO,Venous Thrombus Embolism主讲人：*,CONTENTS,目 录,一、背景简介,二、,VTE,的发病机制,三、,VTE,的防治体系,四、我院的,VTE,防治策略,CONTENTS目 录一、背景简介二、VTE的发病机制三、,1,PART,背景简介,1PART背景简介,可怕的,VTE,在临床上，只有,10%17%,的,DVT,患者有明显的症状。包括下肢肿胀，局部深处触痛和足背屈性疼痛。,DVT,发展最严重的临床特征和体征即是,肺栓塞，死亡率高,达,9%50%,，绝大多数死亡病例是在,几分钟到几小时内,死亡的。,在临床上，只有据临床相关研究发现，手术室,术中,下肢深静脉血栓形成的风险较高，占 总比例的,50%,以上,1,。,50,%,20,%,据临床研究显示，针对,全髋关节置换术,患者大约具有,20%49%,发生率；针对,妇科恶性肿瘤,术患者大约具有,15%40%,发生率,2,。,参考文献：,1,刘霞,李飞,王超,.,手术室术中预防性护理干预对下肢深 静脉血栓发生的影响,J.,双足与保健,2017,26(21):22-23.,2,吴秀英,刘俊敏,闫宾,等,.,手术室术中护理干预降低下肢 深静脉血栓形成风险的效果分析,J.,中国社区医师,2018,34(11):154-155.,无声的杀手,VTE,可怕的,VTE,每年全球范围,VTE,的发生接近,1000,万例,美国每年发生与,V,TE相关的死亡100,000300,000例,欧洲每年发生与,VTE,相关的死亡,544.000,例,美国、欧洲每年因,VTE,死亡人数超过了艾滋、乳腺癌、前列腺癌以及交通外致死人数的综合,60%,的,VTE,发生在患者住院期间或出院之后，在院内可防可控的致死病因中居于首位,案例分析,法院二审判决：北大一院赔偿75万元,法院一审判决：北大一院赔偿70万元,?,“没有预防”,“,篡改病历”,“非法行医”,“过度手术”,2009年11月3日,9,：,00pm,，央视2频道,【,半小时观察,】,栏目播出北大医学教授为何死在北大医院？。,2009,年,7,月,1,日，即在熊卓为死亡,3,年,7,个月之后，法院一审判决：北大第一医院的,诊疗行为跟熊卓为的死亡有因果关系，医院承担全部民事责任,，赔偿,70,万元。法院没有认定北大医院“非法行医”。双方不服，均提出上诉。,法院判决,熊卓为之死：,诊疗行为 民事责任 深静脉血栓 因果关系,案例分析,2010,年,4,月,28,日，二次司法鉴定后二审判决：医院赔偿,75,万元。司法鉴定认为：北大医院对熊卓为采取手术治疗的适应症存在质疑；同时,对围手术期深静脉血栓形成的认识不足，存在检测、预防及治疗等方面的缺陷，未能早期发现深静脉血栓形成,；在出现肺栓塞时，也未能及时发现并有效处理，致使病情进一步加重，同时抢救过程中出现心脏和肝破裂。综合分析，目前材料未能发现其他可以导致熊卓为死亡的因素，北大医院的上述,医疗过失造成熊卓为死亡，两者之间存在因果关系,。,2,PART,VTE,的发病机制,2PARTVTE的发病机制,何为,VTE,？,DVT(,深静脉血栓形成,),指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。,PTE,（肺血栓栓塞症）,指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。,VTE,（静脉血栓栓塞症）,DVT,（深静脉血栓形成）,+PE,（肺栓塞症）,DVT,和,PE,为,VTE,在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为,VTE,。,三大病因,三大病因,血流瘀滞,血管壁,损伤,血液,高凝状态,3,PART,VTE,的防治体系,3PARTVTE的防治体系,VTE,防治体系的建立目的,第一点,建立院内,VTE,防治管理体系，强化血栓,防治观念,；,第二点,规范血栓防治流程，提高血栓防治方面的整体临床,诊治水平,；,第三点,提高血栓病人,诊出率,；,第三点,有效降低住院患者,VTE,发生率和死亡率,；,第三点,全面提升医疗,护理质量,；,VTE,的防治体系建立,医院内VTE防治专家委员会,VTE,防治技术体系,VTE,防治管理系统,VTE预防,评估,VTE,风险,评估出血风险,采取预防措施,VTE,诊治,确认急诊,PTE,急诊救治绿色通道,专业急诊与转移,制定医院,VTE,防治策略,建立急诊救治绿色通道,组织教育与培训,定期考核评价,我院,VTE,防治管理实施方案一,1,、医院层面,建立医院院内VTE综合防治体系并制定VTE防治手册,建立VTE重症处理预案，完善VTE评估,2,、科室层面,VTE,高风险科室（如骨科、产科、重症医学、肿瘤科等）成立,VTE,防治小组，包括科主任、护士长、质量监督员等，并制定科室个性化的预防制度与流程,我院,VTE,防治管理实施方案二,1,、管理层面,医务科、护理部定期组织全院各个科室、各级医务人员的,VTE,专题培训；逐渐加强全院医务人员对,VTE,的认知，防范意识及规范化管理能力。,医务人员的,VTE,专题培训,我院,VTE,防治管理实施方案三,1,、患者层面,VTE,风险科室医生、护士及时与患者和家属沟通，加强,VTE,防治相关知识健康教育，促进,VTE,预防措施实施。,VTE,防治相关知识健康教育知识宣讲,VTE,风险评估与筛查,评估,血栓风险,正确率,临床上统一选用外科Caprini风险评估表和内科Padua风险评估表，确保VTE风险评估的同质性，同时将VTE风险评估纳入护理质量目标管理中，使入院患者血栓风险评估率达到100，高危患者血栓评估正确率达到95以上。,VTE,风险评估外科评估,Caprini,血栓风险因素评估表,A-,每个危险因素,1,分,年龄,4059,岁,肥胖（,BMI30kg/m2,）,计划小手术,静脉曲张,炎症性肠病史,下肢水肿,急性心肌梗死（,1,个月内）,充血性心力衰竭（,1,个月内）,败血症（,1,个月内）,严重的肺部疾病，含肺炎（,1,个月内）,肺功能异常（慢性阻塞性肺病症）,卧床的内科患者,下肢石膏或肢具固定,中心静脉置管,口服避孕药或激素替代治疗,妊娠期或产后（,1,个月）,不明死胎史，自然流产、早产,B-,每个危险因素,2,分,年龄,6074,岁,肥胖（,BMI30kg/m2,）,大手术（,60min,）,*,腹腔镜手术（,60min,）,*,既往恶性肿瘤,D-,每个危险因素,5,分,大手术（超过,3h,）,*,选择性下肢关节置换术,髋关节、骨盆或下肢骨折（,1,个月内）,脑卒中（,1,个月内）,多发性创伤（,1,个月内）,急性脊髓损伤（瘫痪）,C-,每个危险因素,3,分,年龄,75,岁,大手术持续,23h,*,肥胖（,BMI50kg/m2,）,浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史,血栓家族史,现患恶性肿瘤或化疗,肝素引起的血小板减少,未列出的先天或后天血栓形成,抗心磷脂抗体阳性,凝血酶原,20210A,阳性,因子,Vleiden,阳性,狼疮抗凝物阳性,血清同型半胱氨酸酶升高,风险分层 低危：,01,分，中危：,2,分，高危：,34,分，极高危：,5,分,注：,*,只能选一个,危险因素总评分,VTE,风险评估内科评估,3,分,/,危险因素,活动性恶性肿瘤,患者先前有局部或远端转移和,(,或,)6,个月内接受过化疗和放疗,既往,VTE(,排除浅表静脉血栓,),制动,患者身体原因或遵医嘱需卧床体息至少,3d,有血栓形成倾向,(,抗凝血酶缺陷症,蛋白,C,或,S,缺乏,Leiden V,子、凝血酶原,G20210A,突变,抗僯脂抗体综合症,),2,分,/,危险因素,近期,(1,个月,),创伤或外科手术,1,分,/,危险因素,年龄,70,岁,心脏和和,(,或,),呼吸衰竭,急性心肌梗塞和,(,或,),缺血性脑卒中,急性感染和,(,或,),风湿性疾病,肥胖,(BMIE30kg/m2),正在接受激素治疗,筛查管理流程,中危,2,分,高危,3-4,分,极高危,5,分，病例标识,低危,0-1,分,以下疾病直接按高危处理，不再进行风险评估，脑卒中（,1,个月内）。急性脊髓损伤（,1,个月内）。择期下肢关节置换，髋关节。骨盆或下肢骨折。多发性创伤（,1,个月内）,做好健康宣教,通知医生,放置警示标识,汇报医生并关注,上下肢彩超、,D-,二聚体,有血栓,立即向医生汇报,并遵医嘱做好处置工作,阴性,落实基础预防,遵医嘱给予物理,/,药物预防,做好患者及家属健康宣教,科室,VTE,防治小组填,写,VTE,上报表,术后,6h,、下肢肿胀疼痛、脱水呕吐腹泻等病情变化再次评估,填写,血栓护理报告单,上报给,VTE,管理小组,VIE,风险评估,新入院患者,责任护士,本班次内,附件,5.,制定,VTE,筛查护理管理流程,VTE,预防的原则与措施预防措施,NICE,英国国家临床医疗质量标准署,ACOG,美国,妇产科学会,ACCP,美国胸科,医师联合协会,AAOS,美国骨外科,医生学会,AORN,美国手术室,注册护师协会,医学会层面,2009,年,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,2009,年,中国重症患者静脉血栓栓塞症预防指南,2009,年,ICU,患者深静脉血栓形成预防指南,2009,年,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议,2010,年,中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防专家建议,预防,第一项,基础预防,第三项,药物预防,第二项,物理预防,基础预防,功能锻炼,运动,饮食,健康宣教,适度补液,改善生活习惯,物理预防,物理预防,【,足底静脉泵,】,【,梯度压力弹力袜,】,【,间歇充气加压装置,】,药物预防,抗凝药物,低分子肝素钙,低分子肝素钠,利伐沙班片,华法林,用于预防血栓栓塞性疾病,用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者,治疗血栓栓塞性静脉炎，心肌梗塞的辅助用药,VTE,预防的原则,风险因素总分,风险等级,DVT,发生率（,%,）,推荐预防方案,01,分,低危,7%10%,基本预防：健康宣教尽早活动,2,分,中危,11%14%,基本预防,+,物理 预防（弹力袜、肢体气压治疗）,34,分,高危,15%,基本预防,+,物理预防,+,药物预防;,/,物理预防，不能单独物理预防,5,极高危,40%80%,基本预防+物理预防+药物预防+实施三级高危随访监控,VTE,的防治体系,防治流程,入院,/,转科,/,病情变化,Caprint,血栓风险评估（责任护士）,2H,内,D2,聚体检测,健康宣教、通知医生,查体问诊,下肢超声检测,会诊或转诊治疗上报。预防,VTE,出院评估,宣教随访,D2,聚体检测,健康宣教、通知医生床边警示、病例标识贴,下肢超声检测,所有住院病人（儿科除外）,低危,0-1,分,中危,2,分,高危,3-4,分，极高危,5,分,健康宣教,基础预防,阴性,无血栓,健康宣教,物理预防,药物预防,动态观察,有血栓,健康宣教,物理预防,药物预防,动态观察,阳性,阴性,阳性,无血栓,健康宣教,物理预防,药物预防,动态观察,有血栓,会诊或转诊治疗上报。预防,VTE,出院评估,宣教随访,查体问诊下肢肿胀疼痛,附件,3.*,医院住院病人,VTE,防治流程,VTE,评估符合率及措施落实规范率,4,PART,我院的,VTE,防治策略,4PART我院的VTE防治策略,我院,VTE,的防控经验,第二项,执行并完善,第四项,改进再实践,第一项,建立管理制度及流程,第三项,督查与反馈,VTE,预防,护理管理,我院VTE的防控经验第二项执行并完善第四项改进再实践第一项建,我院,VTE,的防控经验,正确决策,支持工作,管理工具,信息化手段,专家团队的支持是VTE防治工作基础；,运用管理工具是VTE防治的有效方法；,借助信息化手段是VTE防治工作的关键抓手。,管理层的正确决策是VTE防