单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护 理 查 房,ICU 周礼凤,护 理 查 房,基本信息,姓名:,杨*,性别：,女,年龄,：84岁,民族,：汉族,主诉,：咳嗽、咳痰1天，加重伴呼吸困难1小时,入院诊断,：肺部感染，呼吸衰竭,入院时间,：2015-06-13,费用类别,：,离休,基本信息姓名:杨*性别：女,既往史及既往治疗史,既往史：,椎基底动脉供血不足,10,年、冠心病5年，抑郁症,10,年，高血脂1年，胆囊结石，右股粗隆间骨折术后，无过敏史。,既往治疗史：,1月前住院期间曾出现肺部感染、,泌尿系感染,，对症处理好转。,既往史及既往治疗史既往史：椎基底动脉供血不足10年、冠心病5,入院评估,生命体征：T：36.3 P：82次/分,R：,35次/分,BP：153/69mmHg,压疮评分：11分 自理评分：0分 跌倒评分：2分,肛周淹红明显，散在皮损，留置尿管，多汗，骶尾皮肤软布隔开，肛周涂红霉素软膏。,入院评估生命体征：T：36.3 P：82次,入院情况：,入院时（6-13）,化验：白细胞：6.7g/l 白蛋白：38.2g/l,血红蛋白：,116g/l,肌酸激酶：22u/l,血气分析：PH:7.43 PCO2:36mmHg,PO2:,58mmHg,SO2:,89%,乳酸正常,入科胸片：1、两肺符合慢性支气管炎继发感染,2、右肺肺结核硬化灶,3、心影增大。,入院情况：入院时（6-13）,入院治疗情况：,06-,13,充分雾化、吸痰，SO2:97%,R：25次/分,06-20,精神好，生命体征平稳。鼻导管5l/min,肛周淹红，散在皮损已结痂，压疮评分：12分。,06-25,患者感染控制，停用抗生素,。,06-26,胸片双肺符合慢性支气管炎影像改变，较前好转。,06-29,皮肤仍发红，皮损好转，停用红霉素，清洁皮肤后，使用3M液体敷料，皮肤皱褶处涂爽身粉。自理评分10分。,入院治疗情况：06-13 充分雾化、吸痰，SO2:97%,现存主要护理诊断,清理呼吸道无效,与痰液粘稠有关,痰液粘稠，无力咳出,气体交换受损,肺部感染所致的呼吸道阻塞有关,不能自主咳痰,焦虑,与进入陌生环境有关,烦躁、间断睡眠,排尿习惯改变,与留置尿管有关,现存主要护理诊断清理呼吸道无效 与痰液粘稠有关痰液粘稠，无力,现存主要护理诊断,皮肤完整性受损,表现,肛周淹红，散在皮损,营养失调：低于机体需要量,与患者进食少有关,自理能力缺陷,与长期卧床有关,生活不能自理,感染,于置管多有关,胸片回报：两肺炎症,现存主要护理诊断皮肤完整性受损 表现肛周淹红，散在皮损营养失,护理措施,1：环境温度18-22,，湿度45-55%，,床头抬高30-45度，观察患者呼吸及氧合情况，保持气道通畅，评估痰的色，量，粘稠度。,2小时翻身遵医嘱做雾化，拍背，指导患者咳痰，,观察排痰效果,。,有异常通知医生。,2：减轻焦虑：多关心患者，加强与患者和家属的沟通，解释疾病知识和相关治疗，帮助树立信心，操作前向患者解释清楚，取得配合，减少影响睡眠的相关因素，以保证患者病情稳定。,3：留置导尿期间保持尿管通畅，避免扭曲、受压，观察尿液性质，每日为患者做好尿道口护理，尿管有分泌物时及时清洁，保持皮肤干燥，勤观察皮肤情况。,4：饮食：遵医嘱给患者肠内营养。,护理措施1：环境温度18-22，湿度45-55%，床头抬高,护理措施,5：入科时及每周二做好Braden评分，每2小时翻身，翻身时检查患者皮肤情况，避免压迫管路，保持床单元清洁，患者肛周淹红，散在皮损，给予清洁，保持干燥，必要时请皮科会诊，勤观察周围皮肤情况。,6：做好生活护理，使患者的生活得到满足，每日做好生活护理，注意倾听患者主诉，并随时根据患者主诉调整舒适卧位。,护理措施5：入科时及每周二做好Braden评分，每2小时翻身,循证问题,失禁性皮炎（IAD）的护理？,年龄,：全球,75,岁,以上的老年人中，高达,40%,受失禁问题困扰,3,生活自理能力,：,Bliss,在,59558,名家庭护患者发现,59.8%,的患者有失禁问题。,循证问题失禁性皮炎（IAD）的护理？年龄：全球75岁以上的老,老龄化对皮肤的影响,更易受到外界机械损伤,表皮层萎缩,真皮层萎缩,皮脂腺分泌弹性纤维、肌层蛋白 血管、神经末梢,感知觉调节体温皮肤干燥起皱敏感性,老龄化对皮肤的影响更易受到外界机械损伤表皮层萎缩真皮层萎缩皮,循证问题,失禁性皮炎（IAD）的护理？,年龄,：全球,75,岁,以上的老年人中，高达,40%,受失禁问题困扰,3,生活自理能力,：,Bliss,在,59558,名家庭护患者发现,59.8%,的患者有失禁问题。,循证问题失禁性皮炎（IAD）的护理？年龄：全球75岁以上的老,失禁性皮炎护理文献,1、,IAD,是由于皮肤长期暴露在,尿液,和,粪便,的侵蚀中，导致会阴部、肛门周围皮肤受损（发红、发亮、散布着红疹、表皮破损），严重时皮肤会产生糜烂及溃疡问题,1,。,2、Gray,2,认为IAD的发生与6个,危险因素,有关：长期暴露在湿性环境；大小便失禁；限制装置的使用；碱性PH；病原体的感染和过度繁殖；摩擦力。,3、IAD严重程度评估量表,3,4,分为,三个等级,：轻度为皮肤干燥、完整没有水泡，呈边界不清的粉色或发红区；中度为皮肤出现亮红色，局部皮肤出现破损、渗液或渗血，患者抱怨有疼痛感；重度为受刺激的部位出现部分皮层缺损，呈红色，伴渗出或出血。,失禁性皮炎护理文献1、IAD是由于皮肤长期暴露在尿液和粪,失禁性皮炎护理文献,4、IAD治疗,护理过程,中强调采用清洁、保湿、使用皮肤保护剂等措施，可以有效减少IAD的发生。,5，6,5、会阴部皮肤的清洗液应接近于皮肤的弱酸性PH值（PH 5.45），建议清洗液为中性或弱酸性（接近于PH 5.5），有助于减少皮肤的损伤。,7,对于脆弱皮肤来说，免冲洗的皮肤清洗液会更安全。,8,使用,免冲剂,可缩短护理人员的工作时间(平均减少9min)，提高效率。,9,6、对于皮肤干燥的患者来说，常规性的使用,滋润,产品是非常必要的，它可以提高皮肤的水合作用并降低其他的如皮肤撕脱的发生率,10,失禁性皮炎护理文献4、IAD治疗护理过程中强调采用清洁、,失禁性皮炎护理文献,7、美国伤口造口和失禁护理协会2003年发布的临床操作指南建议,保持失禁皮肤皮肤局部干燥,和在一段失禁时间后应用皮肤,保护剂,。皮肤保护剂的使用可以有效预防IAD的发生，降低IAD的发生率.,4，11,8、失禁患者使用,保湿剂,和,保护剂,是为了修复和增强皮肤的屏障，防止尿液和粪便中水及刺激物对皮肤的刺激和损害。,12,9、创面保护膜无助于真菌性肛周皮炎的预防，保持局部皮肤清洁干燥及,抗真菌药物,局部外涂肛周皮肤不可忽视。,18,失禁性皮炎护理文献7、美国伤口造口和失禁护理协会2003,失禁性皮炎护理文献,9、失禁护肤用品：,康惠尔,透明贴主要成分由亲水能力的羧甲基纤维素钠和过敏性医用粘胶制成，可吸收少到中量的渗液，具有部分清创的作用，可用于失禁性皮炎的护理。,13,3M液体敷料,可用于预防和治疗轻度IAD。,14,湿润烧伤膏,内成分具有使创面湿润，清热解毒，活血化瘀，去腐生肌、止痛、抗感染等作用。,15,梅美銮等,16,联合应用,炉甘石加制霉素片,，对肛周湿疹具有良好的消炎、止痒、收敛，以减少组织红肿和渗出。,Denat等,17,的对照试验显示使用,造口袋,可以降低IAD的发生率。王芳等,18,的试验显示肛门贴造口袋是大便失禁病人的最佳选择。,失禁性皮炎护理文献9、失禁护肤用品：,失禁性皮炎护理流程：,1、评估：入院后采用会阴评估工具,3,18,(Perineral Assessment Tool,PAT,)评分,2、无皮肤问题，评分,7分做好预防措施；,7分采用隔离措施,3、有皮肤问题：,评估患者皮肤情况（,与压疮区分,）,确认为IAD，识别,分级,给予防护,措施及护理,4、评价护理效果,失禁性皮炎护理流程：1、评估：入院后采用会阴评估工具3,1,失禁护理,失禁护理,分期,具体描述,干预及护理,高危险性,局部组织皮温较高，颜色轻微改变，可以不发红，患者有失禁、腹泻或认知降低。,清洁皮肤后使用硅油或凡士林涂抹；进行膀胱及直肠功能锻炼；寻找失禁的原因,轻度,皮肤干燥、完整没有水泡，呈边界不清的粉色或发红区；,处理同上,中度,皮肤出现亮红色，局部皮肤出现破损、渗液或渗血，患者抱怨有疼痛感；,处理同上；增加翻身次数；避免潮湿及摩擦,重度,局部组织皮温较高，颜色轻微改变，可以不发红，患者有失禁、腹泻或认知降低。,处理同上；应用隔离措施；,真菌性皮疹,可以发生在轻、中、重各期，受损皮肤边界有丘疹样红色斑点，患者主诉瘙痒。,应用抗真菌药物，实施,IAD,的各期措施,分期 具体描述 干预及护理高危险性局部组,病人皮肤护理：,皮肤分级：,中度：皮肤出现亮红色，局部皮肤出现破损（结痂）,1、盐水清洁,2、涂红霉素软膏,3、软布隔开,2015-06-20,皮肤分级：,中度：皮肤出现亮红色，局部皮肤出现破损,1、盐水清洁,2、涂红霉素软膏,3、软布隔开,无图片保留,2015-06-13,皮肤分级：轻度：,皮肤干燥、完整没有水泡，呈边界不清的粉色或发红区,1、盐水清洁,2、,3M液体敷料,2015-06-29,病人皮肤护理：皮肤分级：中度：皮肤出现亮红色，局部皮肤出现破,参考文献：,【1】,Black JM,Gray M,Bits DZ,et al.MASD Part 2dermatitis and intertiginous dermatitis:,A,consensus,J,.My Continence Nurs,201138(4):359-370.,【2】Greyson B,Bush N E.Distressing Near-death ExperiencesJ.,Psychiatry,1992,55(1):95-110.,【3】张娜，吴娟，失禁相关性皮炎的护理研究进展J.中华护理杂志，2012，27（:11）：1046-1048.,【4】Nix DH.Validity and reliablitity of the Perineal Assessment Tool.Ostomy Wound Manage,2002,48(2):43-46,48-49.,【5】Beeckman D,Verhae S,Defloor T,etal.A 3-in-I perineal care-washcloth impregnated with dimethicone 3%verrsus water and PH dermnetral soap to prevent and treat Incontinence-associated dermatitis:arandomized controlled clinical trialJ.j Wound Ostromy Nurs,2011,38(6）：627-634.,【6】李琦慈，吕春梅，莫韵妹，等，集束护理预防腹泻病人肛周皮炎的效果观察J.当代护士，2011（2下旬刊，专业版)：102-103.,【7】,Ersser SJ,Getliffe K,Voegeli D,Regan S.A critical review of the interrelationship between skin vulnerability and urinary incontinence and related nursing interventions.Int J Nurs Stud.2005;42:823-835.,参考文献：【1】Black JM,Gray M,Bits,参考文献：,【8】Beeckman D,Verhaeghe S,Defloor T,Schoonhoven L,Vanderwee K.A 3-in-1 perineal care washcloth impregnated wit