Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏,(xnzng),移植患者的术后监护,第一页，共二十五页。,背景,(bijng),心脏移植是目前治疗终末期心脏病的唯一有效的治疗手段。其5年存活率已达65%，10年存活率已超过50%。,1967年Barnard在南非成功地完成世界上第一例同种,(tn zhn),异体心脏移植手术。,由于术后排异反应的发生和大量免疫抑制剂治疗后的不良反应，大多数病人在术后短期内死亡，此后心脏移植陷入低潮时期。,1981年斯坦福大学医学院首先将CsA应用于心脏移植，术后排异反应减轻，存活率提高，获得良好效果，心脏移植在全球范围内再次掀起高潮。,我国的心脏移植起步较晚，1978年上海首例移植成功，病人存活109天。此后停滞10余年。,90年代初，我国的心脏移植才真正进入临床阶段。,第二页，共二十五页。,2004年4月、11月我院成功地,独立,完成心脏移植 2例。,病例具有三大特点：,1）年龄大（分别是60岁、61岁），是目前山东省年龄最大的接受,(jishu),心脏移植的患者。,2）均为缺血性心肌病患者。,3）供心缺血时间长，接近5小时。,第三页，共二十五页。,手术,(shush),适应症,做心脏移植的病人，均是经过长期治疗无效，心脏病变无法逆转者。并非所有终末期心脏病术后都能取得良好疗效，严格,(yng),选择病例是保证心脏移植手术成功的重要条件之一。因此，必须严格,(yng),掌握心脏移植的适应症和禁忌症。,适应症：,各种原因造成的心脏泵功能严重不可逆损伤；,左室功能极差（EF0.2）；,预计生存1年者。,临床常见的有：,1.各类扩张性或缺血性终末期心肌病患者。,2.冠心病心肌缺血难以控制的心力衰竭或冠状动脉条件极差，无法行CABG。,3.频发恶性心律失常，对心内膜切除或置入式除颤器无效者。,4.末期的心脏瓣膜病或全心功能受损，内外科治疗均无效者。,第四页，共二十五页。,手术,(shush),禁忌症,相对禁忌症：,1.年龄(ninlng)65岁。,2.应用血管扩张药物后，全肺阻力不降。,3.中度慢性阻塞性肺疾患者。,4.近期肺梗塞或肺梗死者。,5.活动性消化道溃疡者。,6.严重脑血管病或周围血管病。,7.重度精神心理疾患者。,绝对禁忌症,：,1.ABO血型不相容者。,2.全身活动性感染，包括HIV抗体或丙肝抗体阳性者。,3.恶性肿瘤者。,4.肝、肾功能不可逆性减退者。,5.糖尿病，伴有终末器官受损者。,6.伴有精神心理疾患者。,7.吸毒或酒精成瘾者。,第五页，共二十五页。,呼吸道管理,(gunl),术后呼吸支持是保证循环功能稳定的前提。,心脏移植病人术后最好使用定容型呼吸机辅助呼吸，保持氧分压80100mmHg。病人清醒，血液动力学稳定后，主张尽早,(jn zo),拔除气管插管。,拔管后给予面罩湿化和氧动力药物雾化治疗，46小时一次，加强拔管后的呼吸道管理，做好胸部体疗，进行深呼吸和有效咳嗽，维持Spo,2,95%,防止肺不张。术后有效止痛，减轻咳痰障碍也是防止肺部并发症的重要措施之一。,我们2例病人术后分别机械通气16h、24h，其中1例拔管后一度出现低氧血症，Sp0,2,90-95，PO,2,60-68mmHg,间断应用BiPAP无创正压呼吸机行持续气道正压通气，效果良好。,应用BiPAP无创正压呼吸机应注意防止引起胃胀气，呕吐，必要时插胃管减压。,第六页，共二十五页。,循环,(xnhun),功能监测,1.血液动力学监测,1)桡（股）动脉穿刺置管连续有创测压,2)Swan-Ganz导管监测各种血液动力学参数，作为调整有效循,环血量及使用血管活性药物的依据。CVP维持在8-12mmHg,补,液速度80-100ml/h。,3)注意对循环,(xnhun),状态的临床观察,4)记录每小时出入量，尿量100毫升/h，保持出入量平衡。,5)控制血压：血压升高(平均动脉压80mmHg),后负荷增加，增,加心肌耗氧量，不利于供心的缺血再灌注损伤的恢复，极易,引起永久性损害。此时可适当应用血管扩张药，如硝普钠、,硝酸甘油、前列腺素E,1,，开始进食后可口服降压药，如卡托,普利（开搏通）逐步减少静脉用药剂量直至停用。,第七页，共二十五页。,1例病人术后第2-5天血压偏高，以舒张压为甚，舒张压波动在90-105mmHg.我们曾先后分别给予,(jy),硝酸甘油、立其丁、硝普钠等血管扩张药，同时加用口服降压药，如开搏通、寿比山，血压逐渐降至正常水平。,6)各种测压管在病情稳定后尽早拔除。,2.持续心电监护,1)12导联心电图,每日,描图一次，主要监测ST-T变化，了解心肌供,血状态和监测心律失常的发生。,2)术后第一周尤其注意心率变化。移植心脏由于无神经支配，术后早期心率不稳定。心率的变化主要依赖体液调节，故在代谢需求变化时，心率改变迟缓。,3)心动过缓时主张用异丙肾上腺素或多巴胺或临时起搏治疗，调节心率100次/min.,第八页，共二十五页。,预防,(yfng),感染,感染的原因：,1）大量免疫抑制剂的应用；,2）病人,(bngrn),体质虚弱，易受病原菌侵袭；,3）大量抗生素的应用而产生混合感染；,4）消毒、隔离、无菌操作不严格。,心脏移植术后大量免疫抑制剂的应用使机体对病原微生物,的抵抗力明显下降，感染并发症是接受心脏移植病人死亡,的最主要的原因之一。,第九页，共二十五页。,根据文献报道，心脏移植的18%的早期死亡和40%的晚,期死亡与感染有关,(yugun),。术后早期感染以肺部感染和/或霉,菌感染最为常见。,术后半年内为发生感染的高危时期。术后一个月内最,容易发生，早期感染主要与手术和重症监护治疗有关。,因此，对感染的积极预防和早期治疗是护理工作中头,等重要的工作。,第十页，共二十五页。,感,染,染,(g,nr,n),防,治,治,措,措,施,施,1,）,）,监,护,护,隔,隔,离,离,病,病,房,房,设,设,置,置,合,合,理,理,：,设,在,在,病,病,区,区,最,最,里,里,面,面,，,，,以,以,有,有,效,效,减,减,少,少,人,人,群,群,流,流,动,动,。,。,隔,隔,离,离,区,区,与,与,缓,缓,冲,冲,区,区,门,门,窗,窗,设,设,置,置,合,理,理,，,，,防,防,止,止,空,空,气,气,对,对,流,流,。,。,2,）,）,病,人,人,入,入,室,室,前,前,的,的,准,准,备,备,：,房,间,间,内,内,的,的,一,一,切,切,必,必,备,备,物,物,品,品,、,、,墙,墙,壁,壁,、,、,地,地,面,面,均,均,用,用,健,健,之,之,素,素,消,消,毒,毒,液,液,擦,擦,拭,拭,，,，,戊,戊,二,二,醛,加,加,热,热,熏,熏,蒸,蒸,进,进,行,行,空,空,气,气,消,消,毒,毒,(xi,od,),，,门,门,窗,窗,关,关,闭,闭12-24,小,小,时,时,，,，,任,任,何,何,无,无,关,关,人,人,员,员,不,不,得,得,进,入,入,或,或,逗,逗,留,留,。,。,第,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,五,五,页,页,。,。,3,）,）,术,术,后,后,监,监,护,护,隔,隔,离,离,病,病,房,房,有,有,严,严,格,格,的,的,消,消,毒,毒,管,管,理,理,制,制,度,度,：,房,间,间,内,内,使,使,用,用,空,空,气,气,净,净,化,化,装,装,置,置,(zhu,ngzh,),（,最,最,好,好,有,有,层,层,流,流,设,设,备,备,）,）,；,；,墙,壁,壁,、,、,门,门,窗,窗,、,、,家,家,具,具,及,及,仪,仪,器,器,每,每,天,天,消,消,毒,毒,液,液,擦,擦,拭,拭2,次,次,，,，,地,地,面,面,每,每,天,天,用,用,含,含,氯,消,消,毒,毒,剂,剂,拖,拖,地,地2,次,次,。,。,每,班,班,紫,紫,外,外,线,线,照,照,射,射,消,消,毒,毒30,分,分,钟,钟,。,。,消,消,毒,毒,前,前,后,后,做,做,空,空,气,气,细,细,菌,菌,培,培,养,养,。,。,严,格,格,限,限,制,制,进,进,入,入,隔,隔,离,离,病,病,房,房,的,的,人,人,数,数,，,，,除,除,治,治,疗,疗,组,组,的,的,医,医,生,生,、,、,护,护,士,士,外,外,其,其,他,他,人,员,员,不,不,允,允,许,许,进,进,入,入,。,。,进,入,入,病,病,房,房,的,的,医,医,护,护,人,人,员,员,必,必,须,须,严,严,格,格,遵,遵,守,守,消,消,毒,毒,隔,隔,离,离,制,制,度,度,，,，,洗,洗,手,手,、,、,戴,戴,口,口,罩帽,子,子、,更,更换,消,消毒,衣,衣、,鞋,鞋；,病人,使,使用,的,的被,服,服经,高,高压,灭,灭菌,，,，每,天,天更,换,换，,保,保持,干,干燥,。,。,第十,二,二页,，,，共,二,二十,五,五页,。,。,4),细,细菌,培,培养,：,每日,行,行痰,、,、血,、,、尿,、,、咽,拭,拭子,及,及各,种,种引,流,流管,及,及套,管,管,(t,o,un),周围,的,的拭,子,子采,样,样，,送,送,细菌,培,培养,以,以发,现,现早,期,期感,染,染。,拔,拔除,的,的各,种,种管,道,道均,送,送细,菌,菌培,养,养。,5),进,进行,各,各项,操,操作,时,时严,格,格遵,守,守无,菌,菌操,作,作规,程,程：,操作,前,前洗,手,手，,有,有创,治,治疗,带,带无,菌,菌手,套,套，,经,经各,种,种动,、,、静,脉,脉置,管,管注,射,射或,抽,抽血,前后,均,均需,用,用碘,酊,酊消,毒,毒。,各,各输,液,液管,道,道、,三,三通,接,接头,和,和肝,素,素帽,等,等每,天,天更,换,换。,伤口,及,及穿,刺,刺置,管,管部,位,位每,天,天用,碘,碘伏,消,消毒,、,、12-24,小,小时,更,更换,敷,敷料,一,一次,，,，并,注意,观,观察,有,有无,红,红肿,、,、压,痛,痛及,分,分泌,物,物。,尽,尽早,撤,撤离,各,各种,侵,侵入,性,性管,道,道。,第十三,页,页，共,二,二十五,页,页。,6)基,础,础护理,：,皮,肤,肤：术,后,后1-5天行,碘,碘伏全,身,身擦浴,，,，每日2次，5-7,天,天每日1次，,防,防止因,皮,皮肤破,损,损或炎,症,症引起,的,的感染,。,。,预,防,防褥疮,。,。,口,腔,腔：定,时,时口腔,护,护理，,每,每日三,次,次，进,食,食后漱,口,口，仔,细,细观察,口,口腔内,有,有无溃,疡,疡、疱,疹,疹、白,斑,斑形成,(xngchng),。发现,异,异常及,时,时通知,医,医生。,第十四,页,页，共,二,二十五,页,页。,加强对,排,排斥,(pich,),反应的,监,监测,排斥反,应,应是受,心,心者对,移,移植心,脏,脏的特,异,异性免,疫,疫反应,，,，是严,重,重的并,发,发症，,也,也是造,成,成移植,失,失败的,主,主要原,因,因之一,。,。,排斥反,应,应分类,：,：,分为超,急,急性、,急,急性、,慢,慢性三,种,种。,临床表,现,现：,乏力、,食,食欲不,振,振、低,热,热、活,动,动后胸,闷,闷或呼,吸,吸困难,(hxkn n,n),，X光,片,片示心,影,影扩大,、,、心包,积,积液等,。,。,第十五,页,页，共,二,二十五,页,页。,诊断：,心内膜,心,心肌活,检,检（EMB）,是,是目前,诊,诊断心,脏,脏移植,排,排斥反,应,应唯一,可,可靠的,方,方法。,由,由于条,