Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护 理 查 房,上消化道穿孔,第一页，共二十七页。,主持人发言：,上消化道的出血是我科常见疾病，掌握上消化道出血患者的护理尤为重要，此次查房的患者高龄，且既往病史较为复杂，具有代表性，故今天全科室老师一起来讨论此患者的护理。,第二页，共二十七页。,2,护理诊断,3,护理措施,护理查房,1,病史汇报,第三页，共二十七页。,1,病史汇报,患者36床，郑久英，女，80岁，以“腹痛10小时为主诉入院。,9月10日凌晨，患者无明显诱因下出现腹痛，以上腹部为主，伴呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，量少。无咳嗽咳痰，无畏寒发热，小便正常，大便未解，精神差，睡眠不佳。,第四页，共二十七页。,1,病史汇报,查体：,T,：,36.6,，,P:124,次,/,分，,R,：,24,次,/,分，,BP,：,137/79,。腹肌紧张，全腹压痛，上腹部明显，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。,患者有高血压，冠心病，脑堵塞病史约20年，房颤病史1.5年，两年前因“肠系膜动脉栓塞来我院治疗。,第五页，共二十七页。,1,病史汇报,9.13,14:00 P,：,155,，静推西地兰,9.10,12:31,患者入院,9.10,22:05,手术,9.11,10:00,气管插管拔出,9.11,13:00,右锁骨下深静脉穿刺,9.11,23:55,发生快速性房颤,9.16,16:00,指导患者口服地高辛,9.12 17:00 BP,：,169/98,，硝酸甘油泵入,病史演变：,第六页，共二十七页。,1,病史汇报,9.10 22:05 全麻下行“剖腹探查+胰腺包膜切开+十二指肠穿孔修补+f腹腔置管引流术，术后，经口气管插管24cm，使用呼吸机，留置胃管，尿管，各一根，腹腔引流管5根，皮下负压引流球一个。,9.11 10:00气管插管拔出，给予雾化吸入，翻身拍背。,9.11 13:00行右锁骨下静脉置管，插入15cm，遵医嘱监测cvp。,第七页，共二十七页。,1,病史汇报,9.11 23:55,患者出现快速性房颤，,P,：,126156,次,/,分，喘息明显，遵医嘱氨茶碱泵入，甲强龙静滴。,9.12 17:00 BP,：,169/98,，遵医嘱给予硝酸甘油。,9.13 16:00 P:155,次,/,分，遵医嘱给予西地兰。,第八页，共二十七页。,1,病史汇报,患者痰液粘稠，痰鸣音较重，每日给予翻身拍背，雾化吸入，必要时吸痰。,患者来时右侧髋骨处带入二期压疮，右侧肢体偏瘫，建立翻身卡，,q2h,翻身，给予气垫床，泡沫敷料，等保护性措施。,第九页，共二十七页。,1,病史汇报,患者现在意识清楚，但精神较差，生命体征平稳，咳嗽咳痰无力，痰液仍然粘稠。伤口渗出较多，渗出液为草绿色液体。,9.22,，引流管缝线脱落，管道脱出，医生重新插入引流管，继续引流。,风险评分,Y,：,16,，,G,：,29,，,D,：,90,，,DVT,：,21,，,Z,：,20.,第十页，共二十七页。,护理诊断,2,1.,清理呼,吸,吸道无,效,效 与,咳,咳嗽咳,痰,痰无力,有,有关,2.,皮肤完,整,整性受,损,损 与,长,长期卧,床,床有关,3.,血栓形,成,成 与,长,长期卧,床,床有关,4.,管道滑,脱,脱 与,伤,伤口糜,烂,烂渗液,较,较多有,关,关,5.,自理能,力,力缺陷,与,与患,者,者肢体,偏,偏瘫有,关,关,6.,潜在并,发,发症,出,出血，,猝,猝死等,第十一,页,页，共,二,二十七,页,页。,3,护理措施,1.,清理呼,吸,吸道无,效,效 与,咳,咳嗽咳,痰,痰无力,有,有关,一般,护,护理：,保,保持适,宜,宜的温,湿,湿度，,病,病人采,取,取半卧,位,位，有,利,利于呼,吸,吸和促,进,进痰液,的,的排出,。,。,每日,两,两,三次雾,化,化吸入,，,，指导,患,患者家,属,属翻身,拍,拍背，,指,指导患,者,者有效,咳,咳嗽。,患者,床,床头备,负,负压吸,引,引装置,，,，及吸,痰,痰用物,，,，密切,观,观察患,者,者面色,和,和痰鸣,音,音，必,要,要时吸,痰,痰。,第十二,页,页，共,二,二十七,页,页。,3,护理措施,1.,清理呼,吸,吸道无,效,效 与,咳,咳嗽咳,痰,痰无力,有,有关,用药,护,护理：,遵,遵医嘱,应,应用抗,生,生素，,氨,氨溴索,，,，多索,茶,茶碱等,止,止咳，,祛,祛痰的,药,药物。,记录,痰,痰液的,量,量和性,质,质。,护理目,标,标：,出院前,，,，患者,可,可有效,排,排痰，,保,保持呼,吸,吸道通,畅,畅。,第十三,页,页，共,二,二十七,页,页。,3,护理措施,2.皮,肤,肤完整,性,性受损,与,与长,期,期卧床,有,有关,患者,带,带入压,疮,疮，且,压,压疮评,分,分达高,危,危，填,写,写压疮,上,上报表,。,。给予,悬,悬挂防,压,压疮标,志,志牌，,并,并建立,翻,翻身卡,，,，使用R形软,垫,垫，气,垫,垫床，q2h,翻,翻身。,使用,软,软枕，,软,软垫，,保,保护身,体,体长期,受,受,压,压部,位,位，如,足,足踝等,部,部位。,移动,患,患者时,，,，全身,托,托起平,移,移，防,止,止,拖,拖，拉,，,，拽的,动,动作。,第十四,页,页，共,二,二十七,页,页。,3,护理措施,2.皮,肤,肤完整,性,性受损,与,与长,期,期卧床,有,有关,每日,常,常规床,上,上擦浴,两,两次，,保,保护皮,肤,肤清洁,枯,枯燥，,大,大便后,，,，或有,皮,皮肤污,染,染，及,时,时清洁,；,；,长期,卧,卧床的,患,患者应,给,给予主,被,被动运,动,动，促,进,进血液,循,循环。,健康,教,教育：,给,给患者,和,和家属,讲,讲解预,防,防压疮,的,的重要,性,性，教,会,会家属,正,正确翻,身,身，绕,踝,踝运动,的,的方法,，,，使其,参,参与压,疮,疮预防,的,的护理,活,活动。,护理目标：,出院前，没有新生压疮。,第十五,页,页，共,二,二十七,页,页。,3.血,栓,栓形成,与,与长,期,期卧床,有,有关,悬挂,防,防深静,脉,脉血栓,标,标志，,班,班班交,接,接，及,时,时记录,。,。,卧位,时,时，抬,高,高低肢,。,。,q2h翻身,，,，并作,踝,踝泵运,动,动,做深,呼,呼吸，,或,或吹气,球,球及咳,嗽,嗽动作,。,。,遵医,嘱,嘱按时,使,使用抗,凝,凝药物,低分,子,子肝素,钙,钙。,向患,者,者家属,讲,讲解血,栓,栓的危,害,害，指,导,导患者,家,家属经,常,常活动,患,患者肢,体,体，给,予,予按摩,，,，翻身,；,；注意,观,观察患,者,者肢体,水,水肿情,况,况，观,察,察血栓,形,形成的,前,前兆。,3,护理措施,护理目标：,出院前，患者未发生血栓。,第十六,页,页，共,二,二十七,页,页。,3,护理措施,4.管,道,道滑脱,与,与伤口,糜,糜烂渗,液,液较多,有,有关,悬挂,防,防管路,滑,滑脱标,志,志，加,强,强管理,，,，班班,交,交接。,妥善,固,固定，,并,并标记,各,各引流,管,管，防,止,止脱出,，,，一旦,脱,脱出，,不,不可自,行,行插回,。,。,保持,引,引流通,畅,畅，防,止,止打折,，,，受压,，,，指导,患,患者家,属,属经常,挤,挤捏，,防,防止堵,塞,塞。,保持,伤,伤口清,洁,洁，渗,液,液较多,时,时及时,更,更换敷,料,料。,观察,并,并记录,引,引流液,的,的色，,量,量，性,质,质。假,设,设引流,管,管流出,较,较多血,性,性液体,，,，应及,时,时和医,生,生联系,。,。,护理目标：,拔管前，患者未发生管路滑脱。,第十七,页,页，共,二,二十七,页,页。,3,护理措施,5.,自理能,力,力缺陷,与,与肢,体,体偏瘫,有,有关,一般护,理,理：保,持,持适宜,温,温湿度,，,，每日,23,次口腔,护,护理，,会,会阴护,理,理，进,行,行床上,擦,擦浴，,保,保持皮,肤,肤清洁,。,。,密切,观,观察患,者,者表情,，,，了解,患,患者的,需,需求，,及,及时满,足,足其合,理,理需求,。,。,指导患,者,者家属,进,进行生,活,活护理,，,，经常,活,活动患,者,者肢体,，,，保持,患,患者清,洁,洁舒适,。,。,护理目标：,出院前，患者保持舒适。,第十八,页,页，共,二,二十七,页,页。,3,护理措施,6.,潜在并,发,发症,出,出血，,猝,猝死等,出血：,监,监测患,者,者生命,体,体征，,面,面色，,尿,尿量等,，,，保持,引,引流管,通,通畅，,敷,敷料清,洁,洁，及,时,时发现,出,出血征,象,象。,猝死,：,：密切,观,观察患,者,者生命,体,体征，,及,及时发,现,现不良,征,征象，,准,准备好,抢,抢救用,物,物，遵,医,医嘱及,时,时准确,用,用药。,护理目标：,出院前，患者潜在并发症未发生。,第十九,页,页，共,二,二十七,页,页。,3,护理措施,特殊护,理,理措施,1.呼,吸,吸机的,护,护理,插管,前,前，对,患,患者，,家,家属做,好,好解释,抚,抚慰工,作,作，使,其,其配合,。,。,使用,呼,呼吸机,时,时关注,患,患者的,生,生命体,征,征，皮,肤,肤黏膜,，,，血气,分,分析等,情,情况，,了,了解缺,氧,氧及CO2潴,留,留改善,情,情况,气道,护,护理：,呼,呼吸机,加,加温加,湿,湿，,保系绳,死,死结，,气,气囊充,气,气固定,，,，防止,管,管道,脱落，,移,移位。,关注气,道,道压，,痰,痰鸣音,，,，必要,时,时吸痰,。,。,第二十,页,页，共,二,二十七,页,页。,3,护理措施,特殊护,理,理措施,2.,深静脉,置,置管的,护,护理,穿刺,后,后，管,道,道接头,更,更换为,正,正压接,头,头。,贴膜,每,每周更,换,换，污,染,染，,破损时,及,及时更,换,换。,冲管,注,注射器,采,采用,20ml,注射器,，,，每次,冲,冲管采,用,用,脉冲式,方,方法。,指导,患,患者保,护,护管道,，,，,防止管,道,道滑脱,。,。,第二十,一,一页，,共,共二十,七,七页。,3,护理措施,特殊护,理,理措施,3.用,药,药护理,：,：洋地,黄,黄类药,物,物西,地,地兰，,地,地高辛,西地兰,静,静推时应,缓,缓慢给药,，,，推注速,度,度不宜过,快,快，510分钟,。,。,用药前,应,应详细询,问,问服药史,，,，不能和,钙,钙剂同用,，,，用药前,数,数患者心,率,率60,次,次/分才,可,可用药。,告知患,者,者家属洋,地,地黄类药,物,物的本卷,须,须知及中,毒,毒反响，,及,及时观察,患,患者用药,反,反响。,洋地黄,中,中毒的处,理,理。,第二十二,页,页，共二,十,十七页。,3,护理措施,特殊护理,措,措施,3.用药,护,护理：硝,酸,酸甘油,告知患者,：,：口服硝,酸,酸甘油时,只,只能舌下,含,含服，不,可,可吞服，,服,服药时最,好,好坐位或,卧,卧位，防,止,止体位性,低,低血压。,第二十三,页,页，共二,十,十七页。,3,护理措施,特殊护理,措,措施,3.,用药护理,：,：低分子,肝,肝素钙,一般为,皮,皮下注射,，,，禁止肌,肉,肉注射,使用时,，,，全程监,测,测血小板,计,计数，用,药,药后观察,有,有无出血,征,征象，对,于,于高血压,，,，高龄，,肝,肝肾功能,不,不全的患,者,者尤其注,意,意，一旦,发,发现出血,，,，立即停,药,药。,30,以下，避,热,热保存。,第二十四,页,页，共二,十,十七页。,护士长总,结,结,上消化道,穿,穿孔是我,科,科常见的,疾,疾病，尤,其,其发生在,高,高龄，有