单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,1,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌（绒癌）,胎盘部位滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤,病理分类,妊娠滋养细胞肿瘤,临床分类,2,第一节 葡萄胎,Hydatidiform Mole,第三十二章,妊娠滋养细胞疾病,为良性疾病，但部分可发展为妊娠滋养细胞肿瘤,完全性葡萄胎染色体核型为二倍体，全部来自父方。部分性葡萄胎染色体核型为三倍体，一套多余染色体来自父方,典型的临床表现是停经后阴道流血和子宫异常增大,辅助检查包括超声检查和血清HCG测定，组织学诊断室确诊依据。处理原则是及时清宫和定期HCG测定随访,4,葡萄胎,定义：也称水泡状胎块（hydatidiform mole,）,因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名,分类,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,5,完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,6,发病相关因素,完全性葡萄胎,地域差异（种族因素）,营养状况与社会经济因素,年龄,前次妊娠有葡萄胎史,部分性葡萄胎,尚不完全清楚,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,7,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较,第一节 葡萄胎,特征,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,核型,46，XX（90%）和46，XY,三倍体,胚胎或胎儿组织,缺乏,存在,羊膜、胎儿红细胞,缺乏,存在,绒毛水肿,弥漫,局限,滋养细胞包涵体,缺乏,存在,扇贝样轮廓绒毛,缺乏,存在,滋养细胞增生,弥漫,局限,滋养细胞异型性,弥漫，明显,局限，轻度,8,临床表现,由于诊断技术的进步，典型症状的葡萄胎越来越少见,第一节 葡萄胎,典型症状,停经后阴道流血,子宫异常增大、变软,妊娠呕吐,子痫前期征象,卵巢黄素化囊肿,腹痛,甲状腺功能亢进征象,9,葡萄胎排空后hCG的消退规律,首次降至阴性的平均时间大约为9周,最长不超过14周,葡萄胎排空后hCG,持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤,高危因素有,hCG100,000U/L,子宫明显大于相应孕周,卵巢黄素化囊肿直径6cm,第一节 葡萄胎,10,诊 断,症状停经后阴道流血,体征,子宫异常增大,辅助检查,超声检查,绒毛膜促性腺激素（,hCG）测定,根据动态变化或结合超声作出诊断,第一节 葡萄胎,11,葡萄胎B型超声图像,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,12,诊断,流式细胞测定：,确定二倍体或三倍体,其他：,胸部,X,线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等,组织学诊断是葡萄胎的确诊方法,第一节 葡萄胎,13,处理,一经确诊，应及时清宫,有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情,首选吸刮术，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔,在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素,每次刮出物，必须送组织学检查,第一节 葡萄胎,清宫,14,处理,卵巢黄素化囊肿：,一般不作处理,预防性化疗：,不作常规推荐,仅适用于有高危因素且随访困难者,子宫切除术：,适用于年龄较大、无生育要求者,不能预防子宫外转移和替代随访,第一节 葡萄胎,15,随访,对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义,随访内容,hCG,定期、定量测定,葡萄胎清宫后每周一次，,直至连续,3,次正常，然后每个月一次共,6,个月，然后再每,2,个月一次共,6,个月，自第一次阴性后共计,1,年,询问病史,注意有无异常阴道流血等症状,妇科检查,定期或必要时作,B,型超声、胸部,X,线摄片或,CT,第一节 葡萄胎,16,避孕,随访期间应严格避孕,时间1年,方法：避孕套或口服避孕药,第一节 葡萄胎,17,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,Gestational Trophoblastic Neoplasia,GTN,第三十二章,妊娠滋养细胞疾病,无转移滋养细胞肿瘤主要表现为异常阴道流血，多继发于葡萄胎妊娠,转移性滋养细胞肿瘤经血行播散，肺转移最常见，肝 脑转移者预后不良,血HCG异常升高是主要诊断依据，影像学和组织学证据支持诊断,治疗以化疗为主，低危首选单一药物化疗，高危选择联合化疗,19,妊娠滋养细胞肿瘤,60%继发于葡萄胎,30%继发于流产,10%继发于足月妊娠或异位妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,20,妊娠滋养细胞肿瘤,侵蚀性葡萄胎（invasive mole）全部继发于葡萄胎妊娠,绒癌（choriocarcinoma）继发于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠,葡萄胎妊娠后可继发侵蚀性葡萄胎或绒癌,非葡萄胎妊娠后只继发绒癌,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,21,侵蚀性葡萄胎病理特征,大体观：,子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织,镜下：,侵入子宫肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良,但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,22,绒癌病理特征,大体观：,肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死,镜下特点：,细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,23,临床表现,无转移妊娠滋养细胞肿瘤,大多数继发于葡萄胎妊娠,不规则阴道流血,子宫复旧不全或不均匀性增大,卵巢黄素化囊肿,腹痛,假孕症状,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,24,临床表现,转移性妊娠滋养细胞肿瘤,大多数继发于非葡萄胎妊娠，或为经组织学证实的绒癌,肿瘤主要经血行播散，转移发生早而且广泛,症状的共同特点是局部出血,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,25,临床表现,转移性妊娠滋养细胞肿瘤,原发灶症状,转移灶症状,肺转移,最常见,阴道转移,常见,肝，脑转移,主要致死原因,其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,26,临床诊断,葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,27,临床诊断,血hCG测定 葡萄胎后GTN,主要的诊断依据,葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准,hHCG测定4次呈平台状态（,10），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日,hCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日,hCG水平持续异常达6,个月或更长,排除妊娠物残留或再次妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,28,临床诊断,非葡萄胎后,GTN,诊断标准,足月产、流产和异位妊娠后,4,周以上血,hCG,仍持续高水平，或一度下降后又上升,排除妊娠物残留或再次妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,29,临床诊断,超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移,胸部X线摄片：肺转移常规检查,CT和磁共振检查：用于较小病灶的肺转移、脑转移,对X线胸片阴性者，应常规检查肺CT。对X线胸片或肺CT阳性者，应常规检查脑、肝CT或磁共振。,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,30,组织学诊断,侵蚀性葡萄胎：,在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中见到绒毛或退化的绒毛阴影,绒癌：,成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构,组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,31,妊娠滋养细胞肿瘤大体观,绒 癌,侵蚀性葡萄胎,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,32,妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期,(FIGO,2000年),I期,病变局限于子宫,II期,病变扩散,但仍局限于生殖器官,(附件、阴道、阔韧带),III期,病变转移至肺,有或无生殖系统病变,期,所有其他转移,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,33,改良FIGO预后评分系统,(FIGO,2000年),评分,0,1,2,4,年龄(岁),40,40,-,-,前次妊娠,葡萄胎,流产,足月产,-,距前次妊娠时间(月),4,46,712,13,治疗前血hCG(mIU/ml),10,10,10,10,10,10,最大肿瘤大小(包括子宫),34 cm,5cm,转移部位,肺,脾、肾,胃肠道,肝、脑,转移病灶数目,14,58,8,先前失败化疗,单药,两种或两种以上联合化疗,*,预后评分总分,6,分为低危，,7,分为高危,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,34,治疗,治疗原则,以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗,在明确诊断的基础上，根据预后评分，实施分层治疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,35,治疗,（1）化疗,低危患者,首选单一药物化疗,高危患者,首选联合化疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,36,推荐常用单药化疗药物及其用法,药物,剂量、给药途径、疗程日数,疗程间隔,MTX,0.4mg/(kgd)肌内注射，连续5日,2周,Weekly MTX,50mg/m,2,肌内注射,1周,MTX+,1mg/(kgd)肌内注射，第1,3,5,7日,2周,四氢叶酸(CF),0.1mg/(kgd)肌内注射，第2,4,6,8日,（24小时后用）,MTX,250mg 静脉滴注,维持12小时,Act-D,1012,g/(kg,d)静脉滴注，连续5日,2周,5-Fu,2830mg/(kgd)静脉滴注，连续810日,2周,*,指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,37,联合化疗方案及用法（续）,EMA-CO,疗程间隔2周,第一部分EMA,第1日 VP16 100mg/m,2,静脉滴注；Act-D 0.5mg 静脉注射；MTX 100 mg/m,2,静脉注射；MTX 200mg/m,2,静脉滴注12小时,第2日 VP16 100mg/m,2,，静脉滴注；Act-D 0.5mg 静脉注射；四氢叶酸(CF)15mg，肌内注射,（从静脉注射MTX开始算起24小时给，每12小时1次，共2次）,第3日 四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次。,第4至7日 休息,（无化疗）,第二部分CO,第8日 VCR1.0mg/m,2,，静脉注射；CTX600mg/m,2,，静脉滴注,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,38,联合化疗方案及用法,5-Fu+KSM方案,疗程间隔3周,5-Fu,2628mg/kgd，静脉滴注8日,KSM,6,g/kg,d，静脉滴注8日,指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,39,化疗疗效评估,每一疗程结束后,每周一次测定血hCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查,在每疗程化疗结束至18日内，血hCG下降至少1个对数称为有效,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,40,化疗毒副反应防治,毒副反应：,依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等,防治：,化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查,了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,41,化疗停药指征,hCG连续3次阴性后，低危患者至少给予1个疗程的化疗，而对于化疗过程中hCG下降缓慢和病变广泛者可给予23个疗程的化疗；高危患者继续化疗3个疗程，其中第1个疗程必须为联合化疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,42,治疗,（2）手术治疗辅助治疗,对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用,子宫切除术、子宫病灶剜出术,肺叶切除术,（3）放射治疗辅助治疗,较少应用，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,43,随访,治疗后严密随访，内容同葡萄胎,第,1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次,FIGO推荐:IIII期随访1年，IV期2,年,随访期间应严格避孕，一般于化疗停止,12个月才可妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,44,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,Placental site trophoblastic tumor,PSTT,第三十二章,妊娠滋养细胞疾病,45,概念,起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤,临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良,肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,46,临床特点与诊断,发生于生育期年龄,表现为闭经后不规则阴道流血或月经过多,血hC