单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血 液 灌 流 技 术,兰大二院血液净化一科,宋承君,血液灌流技术,第1页,提 纲,定义与概述,适应证禁忌证,操作流程,并发症,护理,血液灌流技术,第2页,定义与概述,定义：,血液灌流（,HP：hemoperfusion,）是将患者血液引出体外并经过血液灌流器，经过吸附方法来去除体内外源性和内源性毒性毒物，最终将净化后血液回输,到,患者,体内,，到达净化血液目标一个治疗方法。,概述,：,可与其它血液净化方法结合形成不一样杂合式血液净化疗法,血液灌流技术,第3页,血液净化疗法发展方向,Step 1,Step,2,Step,3,普通血液透析,血液灌流 血液滤过,连续性血液净化治疗,连续性序贯疗法，,联合疗法,血液灌流技术,第4页,HP,与其它血液净化方式联合应用模式,B,A,C,D,E,HD+HP,（组合型人工肾）,CRRT+HP,MARS/CAPS,PE+HP,CPFA,血液灌流技术,第5页,1,2,3,血液灌流技术,第6页,吸附剂,理想吸附剂应符合以下标准：,1.无毒无过敏反应,2.与血液接触不发生理化反应,3.有一定机械强度,不发生微粒脱落,4.有强大吸附作用,5.生物相容性好,血液灌流技术,第7页,惯用吸附剂,优点及不足,吸附剂,优 点,不 足,活性炭,速度快、容量高,生物相容性及吸附选择性低、炭粒脱落,树脂,孔径和表面积是影响树脂吸附性能主要原因.生物相容性较活性炭好,吸附性稍逊于活性炭,.,免疫吸附剂,将特异性免疫活性物质加入吸附剂中,，,以吸附血液中特异致病因子,血液灌流技术,第8页,族群品牌,(HA,树脂血液灌流器产品,),HA130 HA230 HA280 HA330 HA330-2,独立品牌,DNA,免疫吸附柱,独立品牌,BS330,胆红素吸附柱,常见灌流器,（健帆）,型号,血液灌流技术,第9页,HA,-,130树脂血液灌流器,推荐使用范围：,维持性血液透析相关并发症：,肾性骨病,顽固性皮肤瘙痒,周围神经病变,心血管疾病,顽固性高血压,肾性脑病,营养不良等防治,。,血液灌流技术,第10页,HA230树脂血液灌流器,推荐使用范围：,1、急性药品、毒素中毒，尤其是无特殊解毒剂中毒；,2、服药剂量超出了本身去除能力30%；,3、药品或毒物血药浓度已到达致死量，或虽未到达但预计会继续吸收；,4、摄入未知成份和剂量药品和毒物；,5、中毒患者患有肝病或肾病，预计有解毒或排泄功效障碍；,6、有延迟效应药品、毒物中毒。,血液灌流技术,第11页,HA330树脂血液灌流器,推荐使用范围：全身炎症反应综合征；脓毒症；代偿性抗炎反应综合征；多器官功效障碍综合征；急性坏死性胰腺炎；多发性创伤，挤压综合征。,推荐治疗方案：天天1次，每,次,120150min，连续37次,。,血液灌流技术,第12页,HA330-,树脂血液灌流器,推荐使用范围：,各种重症肝病,急慢性肝功效衰竭,药品性肝炎,肝性脑病,血液灌流技术,第13页,适应证与禁忌证,适应证,1,、急性药品或毒物中毒。,（,HA230,灌流器）,2,、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血,压等。,（,HA130,灌流器）,3,、重症肝炎、尤其是暴发性肝衰竭造成肝,性脑病、高胆红素血症。,（,HA330-,灌流器）,4,、脓毒症或系统性炎症综合征。,（,HA330,灌流器）,5,、银屑病或其它本身免疫性疾病。,（,HA280,灌流器）,6,、风湿免疫类疾病。（,DNA,免疫吸附柱,）,禁忌证,对灌流器及相关材料过敏者,血液灌流技术,第14页,影响疗效原因,（,一）毒物毒性强弱。,（二）两种或两种以上毒物同时中毒。,（三）治疗时机灌流治疗过早则药品还未形成血药浓度高峰，过晚则药品过多地与外周组织结合。有以下情况者应尽早进行灌流治疗,1、毒物中毒剂量过大或已达致死剂量（浓度）者，经内科常规治疗病情仍恶化者。,2、病情严重伴脑功效障碍或昏迷者；伴有肝肾功效障碍者；年老或药品有延迟毒性者,血液灌流技术,第15页,影响疗效原因,(,四）治疗时间一次灌流治疗时间不宜超出 3 小时,（五）特异性解毒药品使用应与血液灌流同时使用，但要注意吸附剂对解毒药吸附作用，必要时可加大对应剂量。,（六）降低毒物吸收,1,、最大程度地降低药品后续吸收是十分主要伎俩，如胃肠道中毒者应主动进行洗胃（或）导泻，皮肤中毒者主动清洗皮肤等。,血液灌流技术,第16页,空气感应器,血液灌流技术,第17页,操作流程,建立,血管通路,1颈内静脉股静脉双腔留置导管；,2直接穿刺；,3.动静脉内瘘,血液灌流技术,第18页,预冲方法之一,用物准备：共7瓶生理盐水。其中5瓶含15mg肝素生理盐水,1瓶,含,一支纯肝素,(100mg),生理盐水,1瓶无肝素生理盐水。灌流器,血路管,等。,（1）开始治疗前将灌流器以动脉端在下、静脉端在上方向固定于固定支架上。,（2）依据灌流器血流方向正确连接,血路管,。,（3）开启血泵，速度以 100ml/min左右，预冲盐水总量 5000ml（我科为3000ml）为 宜。假如在预冲过程中能够看到游离炭粒冲出，提醒已经破膜，必须进行更换。,血液灌流技术,第19页,预冲方法之一,（4）预冲即将结束前，采取生理盐水充满灌流器与整个体外血路，最终将灌流器固定，准备开始治疗。,假如患者处于休克或低血容量状态时，可于灌流治疗开始前进行体外预冲，预冲液可采取生理盐水、代血浆、新鲜血浆或白蛋白，从而降低体外循环对患者血压影响。也可在治疗同时连续静滴生理盐水。,血液灌流技术,第20页,在预冲时，需用手轻拍及转动灌流器，以排除气泡，预防空气栓塞发生。,先将含15mg肝素生理盐水全部冲完（流速100ml/min），再将含一支纯肝素冲完（流速50ml/min），最终是无肝素生理盐水冲完（流速100ml/min）。,预冲时间不少于20分钟，尽可能将细小炭粒冲洗，充分浸润炭颗粒，以确保灌流器肝素化。,预冲注意事项,血液灌流技术,第21页,预冲方法之二,一 灌流器静态肝素化,二 灌流器预冲,三 透析器预冲,血液灌流技术,第22页,一 灌流器静态肝素化,1 使用一次性注射器(2-5ml)，抽取肝素注射液(50-100mg)。,2 轻拍灌流器后，打开灌流器上端保护螺帽，并放于治疗巾内。,3 将抽取肝素注射液去除针头，直接注入灌流器内保留液中。,4 将治疗巾中保护螺帽，覆盖拧紧。,血液灌流技术,第23页,一 灌流器静态肝素化,5 在灌流器标签上注明加入抗凝剂药名、剂量、时间。,6 将灌流器上下180度，迟缓反转10余次，约20秒。,7 将灌流器放置于无菌治疗巾内，静置30分钟待用。,血液灌流技术,第24页,2,4,3,7,6,5,血液灌流技术,第25页,二 灌流器预冲,1.将动脉端与生理盐水连接。,2.启东血泵100mlmin,将动脉管路充满生理盐水。,3.取出静态化灌流器，与血路管连接。,4.开启血泵200-300mlmin,轻拍灌流器，排净灌流器内空气，预冲量ml,排出液排放在废液搜集袋中。,血液灌流技术,第26页,三 透析器预冲,若与其它血液净化方式结合，需要注意以下步骤(以透析器为例):,1.灌流器预冲结束后再与透析器连接。,2.开启血泵100mlmin,透析器预冲同血液净化标准操作规程()中血液透析流程。预冲量为1000ml,排出液排放在废液搜集袋中。,血液灌流技术,第27页,预冲方法之二注意事项,当血液灌流与其它血液净化治疗联合时，必须先进行灌流器预冲，再与其它透析器等进行连接。,这种方法因为断开步骤较多，所以一定要严格无菌操作。禁止液体滴洒，注意不要再空气中暴露过长时间。,血液灌流技术,第28页,体外循环体系建立,当患者血管通路建立、,预冲结束后,：,1.,将动脉端血路与已经建立血管通路正确牢靠连接（如深静脉插管或动静脉内瘘,)。,2.,然后开动血泵（以 50100ml/min 为宜）,。,3.,当血液经过灌流器到,达,静脉,壶,时，,先关闭静脉端蓝色夹子，再关闭血泵。,4.将血路静脉端与患者静脉回路连接，开启血泵。迟缓,增加血泵速度至,200,ml/min。,血液灌流技术,第29页,抗凝剂应用,遵医嘱。,因为吸附剂表面较透析膜粗糙、表面积大，活性炭又能吸附一定肝素，所以抗凝剂用量较血液透析大。,如患者有出血倾向，灌流结束时用鱼精蛋白中和肝素，其用量与肝素之比为1,:,1，使凝血时间正常化。,血液灌流技术,第30页,血流量与方法,初始血流量50ml/min如患者生命体征平稳，可逐步增加至150200ml/min,。,血流量不宜过快，因为流量越快吸附率越低，流量太慢又会造成凝血。,结束,治疗,时将动脉段朝上，静脉端朝下用,生理盐水,回血。流量减至100ml/min，甚至更低都可。,血液灌流技术,第31页,时间与间隔,试验证实,：治疗,2小时后吸附剂已靠近饱和，去除率显著降低，所以灌流连续时间以2小时为宜。,若有必要继续血液灌流治疗，可在2小时后更换第二只灌流器，但一次灌流时间不能超出6,小,时。,血液灌流技术,第32页,HD+HP联合应用,血液灌流器常规置于透析器之前。,可用于肾衰合并急性药品或毒物中毒，也可用于毒物或药品造成急性肾衰竭。,HD与HP联合应用时，前者应用吸附原理，将中大分子去除，后者到达去除小分子物质目标。,血液灌流技术,第33页,HD与HP应用时注意事项,灌流器应与2小时后卸除，继续血液透析治疗。,抗凝剂用量较单纯血液灌流或血液透析时要大。,因为体外循环血量增加，要注意预防低血压发生。,血液灌流技术,第34页,并发症,1,生物不相容性,主要临床表现为灌流治疗开始后 0.51.0 小时患者出现寒战、发烧、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降（可低至灌流前 30%40%）。,普通不需要终止灌流治疗，可适量静脉推注地塞米松、吸氧等处理，不要盲目终止灌流，以免延误抢救。,假如经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征并确系生物不相容性所造成者应及时终止灌流治疗。,血液灌流技术,第35页,并发症,2,贫血,对于尿毒症患者来讲，,做血液灌流比做血液透析失血较多,，有可能诱发或加重贫血现象。,3,吸附颗粒栓塞,治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等，应考虑是否存在吸附颗粒栓塞。在进行灌流治疗过程中一旦出现吸附颗粒栓塞现象，必须停顿治疗，给予吸氧或高压氧治疗，同时配合对应对症处理。,血液灌流技术,第36页,并发症,4,出凝血功效紊乱,活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附较多凝血因子如纤维蛋白原等，尤其是在进行肝性脑病灌流治疗时易于造成血小板聚集而发生严重凝血现象。,5,对药品影响,能去除很多药品 如抗生素，升压药。所以，在药品治疗时应注意剂量调整。,血液灌流技术,第37页,并发症,6,低体温,常发生在冬季无加温装置血液灌流治疗时。,7,空气栓塞,主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除洁净、治疗过程中血路连接处不牢靠或出现破损而造成气体进入到体内。,患者可表现为突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，严重者表现为紫绀、血压下降、甚至昏迷。一旦空气栓塞诊疗成立，必须马上停顿灌流治疗，吸入高浓度氧气、必要时可静脉应用地塞米松，严重者及时进行高压氧治疗。,血液灌流技术,第38页,治疗中护理,1,亲密观察患者生命体征、神志、瞳孔改变等。保持呼吸道通畅。若患者血压显著下降，应马上降低血流量，去枕平卧，使用升压药品，如补液、输血、白蛋白血浆等扩容。,2 血液灌流前大多数患者因为药品影响处于昏迷状态，伴随血液灌流作用，药品被灌流器逐步吸附，11.5小时后患者逐步出现躁动不安，可依据情况给于适当约束。,血液灌流技术,第39页,治疗中护理,3 保持体外循环通畅。妥善固定各种导管。烦躁不安,者,适当给于约束，必要时给于镇静剂。,4 如用简易血泵做血液灌流，如没有监护装置，则必须严密观察是否有凝血、血流量不足和空气栓塞等情况。,血液灌流技术,第40页,治疗中护理,5 维持型血液透析患者合并急性药品或毒物中毒需联合应用血液透析和血液灌流时，灌流器应