单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/11/29,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/11/29,#,新瑞相伴，拥抱更好明天,预防中性粒细胞减少的简单之选,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/11/29,#,单击此处编辑母版标题样式,2016/11/29,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2016/11/29,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,山东省肿瘤医院,肿瘤化疗致骨髓抑制的管理,山东省肿瘤医院肿瘤化疗致骨髓抑制的管理,1,发病机制,化,疗,生长活跃,细胞,肿瘤细胞,骨髓造血干细胞,皮肤及附属器,子宫内膜,卵巢,抑制,消化道粘膜,发病机制化生长活跃肿瘤细胞骨髓造血干细胞皮肤及附属器子宫内膜,2,造血系统毒性反应分级,(,据,WHO,化疗毒副作用分级标准,),血液学,0,度,度,度,度,度,血红蛋白,(g/L),110,95,109,80,94,65,79,65,白细胞,(10,9,/L),4.0,3,3.9,2.0,2.9,1.0,1.9,1.0,粒细胞,(10,9,/L),2.0,1.5,1.9,1.0,1.4,0.5,0.9,0.5,血小板,(10,9,/L),100,75,99,50,74,25,49,25,出血,无,瘀点,轻度出血,明显失血,严重失血,造血系统毒性反应分级(据WHO化疗毒副作用分级标准)血液学,3,化疗后骨髓抑制的一般规律,化疗后骨髓抑制的一般规律,4,不同药物的骨髓抑制各不,相同,粒,细胞,药物,抑制最重,d,恢复时间,d,MTX,7-14,14-21,CTX,7-14,21-28,Taxol,8-11,15-21,5-Fu,9-14,21-30,VP-16,10-14,16-21,IFO,10-20,21-35,DDP,18-23,21-40,Docetaxel,5-8,Carboplatin,21-28,不同药物的骨髓抑制各不相同粒细胞药物抑制最重d恢复时间dM,5,化疗,后,第15天线,不同药物的骨髓抑制各不,相同,血小板,化疗后不同药物的骨髓抑制各不相同血小板,6,（,1,）,限定,化疗,疗程的间隔时间,。,化疗,后,骨髓抑制,的恢复需要时间，故很多化疗是,34,周进行一次；,（,2,）,涉及,对,II,度,骨髓抑制,的处理,。,对于,II,度,骨髓抑制，何时必须干预，何时可以短暂观察则较为困惑。利用上述规律，有助于决策；,（,3,）,有助于及早发现,骨髓抑制,。,根据,化疗后,骨髓抑制,的,规律，,能及早发现这一问题并行相应处理。,化疗,后每两天检查一次血常规即可达到这一目的。,化疗后骨髓抑制的一般规律及意义,（1）限定化疗疗程的间隔时间。化疗后骨髓抑制的一般规律及意义,7,CIT-,临床危害,Anna Hitron,对,278,个,CIT,周期进行观察，其中,40,个周期（,14.3%,）出现临床事件。包括：化疗延迟,7,天以上、化疗减量、出血住院、输注血小板和化疗终止。,Journal of Oncology Pharmacy Practice 4(2011):312-319.,CIT-临床危害Anna Hitron对278个CIT周期,8,CIT,的诊断与评估,PLT100,10,9,/L,病情评估,血小板减少严重程度,度,(PLT,75.0,10,9,/L),度,(50.0-75.0,10,9,/L),度,(25.0-50.0,10,9,/L),度,(PLT,25.0,10,9,/L),度 死亡,出血严重程度,有出血症状,无出血症状,血液学检查,非化疗所致血小板减少,化疗所致血小板减少症,CIT,中国专家共识,根据病因进行治疗,CIT的诊断与评估PLTPLT7510,9,/L无出血者，需使用使用rhTPO/rhIL-11以达手术要求。,3、rhIL-11在肾功能受损患者须减量使用。蒽环类药物引起的骨髓抑制，rhIL-11应慎用。,4、对于既往有体液潴留、充血性心功能衰竭、房性心律不齐或冠状动脉疾病史的患者，尤其是老年患者，rhIL-11不推荐使用。,CIT的治疗注：,10,关注九个问题,是否是原发病骨髓转移？,是否有免疫性血小板减少症,(ITP)?,近期是否存在感染？,是否同时接受了其他药物治疗？,近期是否多次接受输血？,是否存在凝血病？,是否存在与化疗或移植相关的血栓性微血管病？,末次化疗时间与,CIT,是否吻合？,应用了什么样的化疗方案,?,如何判断患者的血小板减少是否由化疗引起,Oncology(Williston Park).2015 Apr;29(4):282-94.,疗效不佳时需重新审视！,Oncology(Williston Park).2015 Apr;29(4):282-94.,溶血性尿毒症,关注九个问题如何判断患者的血小板减少是否由化疗引起Oncol,11,CIL-,临床危害,化疗,剂量降低、周期延迟,总生存率降低,中性粒细胞减少性发热（,FN,）,骨髓抑制中性粒细胞减少,复杂难治的感染,延,长,住院时间,、增加治疗费用,死亡,、,度中性粒细胞减少,化疗效果降低,Journal of the National Comprehensive Cancer Network|Volume 3 Number 4|July 2005,CIL-临床危害化疗剂量降低、周期延迟总生存率降低中性粒细,12,延,期、减量影,响患者的生存期,对,82,例卵巢癌患者进行随访，在校正了肿瘤的组织病理、分级、患者年龄和化疗反应后，延期患者的死亡风险比不延期,/,不减量的患者高,3.3,倍（,P=0.016,）。,随访时间（月）,总生存率,减量且延期,仅减量,仅延期,不减量、不延期,BMC Cancer.2015 Mar 7;15:105.,延期、减量影响患者的生存期对82例卵巢癌患者进行随访，在校正,13,何谓,发热性中性粒细胞减少,（,FN,）？,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN Guidelines)Myeloid Growth Factors Version 2.2013,患者单次体温大于,38.3,体温大于,38,持续,1h,以上,ANC,低于,0.5x10,9,/L,或,ANC,低于,1.0 x10,9,/L,，但是,48 h,内将低于,0.5x10,9,/L,何谓发热性中性粒细胞减少（FN）？NCCN Clinical,14,FN,患者出现明显感染或隐性感染的超过,60%,发生菌血症的超过,20%,FN,致死率高,达,5-10%,实体瘤,淋巴瘤,白血病,FN,致死率,8.0%,8.9%,14.3%,Kuderer et al.Cancer 2006;106:2258 66,感染率高、死亡率高、治疗费高,中性粒细胞减少,是导致,感染,的高危因素,60s,70s:,以,G-,菌,(,肠杆菌科、铜绿假单胞菌,),为主,80s,至今：,G+,菌开始有上升的趋势,原因为：,广泛应用留置静脉导管,广泛采用抗,G-,菌药物预防等,FN患者出现明显感染或隐性感染的超过60%,发生菌血症,15,粒细胞计数越低，感染发生率越高,感染比例,(%),粒细胞数,(mm,3,),1000,粒细胞缺乏,粒细胞减少,Nirenberg A et al.Oncol Nurs Forum.2006;33(6):1193-201.,粒细胞计数越低，感染发生率越高感染比例(%)粒细胞数(m,16,IDSA指南要求，一旦诊断粒缺伴发热，须2h 内进行治疗，因为在粒细胞缺乏患者中感染可能进展非常快。,在FN致死的患者群体中，,2小时后接受治疗的患者占86%,发热,FN,是肿瘤急症第一位,2010MD Anderson Cancer Center,Chin Pharm J,2013March,Vol.48No.5,IDSA指南要求，一旦诊断粒缺伴发热，须2h,17,血常规,qd,肝肾功能、血电解质,血培养（至少,2,次）或其他培养（痰、置管、尿、咽拭子、皮肤破损等），决定抗生素使用,胸片或胸部,CT,等,脉氧监测,CSF,大、小便常规,FN,临床处置,血常规 qdFN临床处置,18,低,危患者,口服抗生素；可在门诊短期观察；住院时间短,高危患者,静脉抗生素治疗；需住院治疗；住院时间长,已发生,FN,患者的风险评估,低危患者口服抗生素；可在门诊短期观察；住院时间短已发生FN,19,特征,分值,粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻,5,无低血压（收缩压,90mmHg,）,5,无,COPD,4,实体肿瘤，或血液肿瘤且无霉菌感染史,4,不伴有需静脉补液的脱水症状,3,粒缺伴发热，症状明显,3,无需入院治疗,3,年龄,60,岁,2,MASCC,风险指数评分,（,MASCC,：多国癌症支持治疗学,会）,高,风险患者,：,MASCC,评分,20,FN,治疗,性,应用,G,-,CSF,出现中性粒细胞减少性发热,c,G-CSF,在目前化疗中的应用,表现,患者,接受,G-CSF,预防性治疗,（,filgrastim,或,sargramostim,）,中性粒细胞减少性发热患者的治疗,c,m,继续,G-CSF,治疗,不再,应用,pegCSF,p,患者未接受,过,G-CSF,预防性治疗,不存在感染相关并发症危险因素,o,存在感染相关并发症危险因素,o,考虑,使用,G-CSF,q,患者接受过,pegfilgrastim,预防性治疗,MGF-3,不应用,G-CSF,？,FN治疗性应用G-CSF出现中性粒细胞减少性发热cG-CSF,21,骨髓抑制管理ppt课件,22,首次化疗前评估,a,中性粒细胞减少性发热危险评估,c,成人实体瘤和非髓细胞恶性疾病患者化疗后中性粒细胞减少性发热危险评估,b,高,e,（,20%,）,中（,10-20%,）,低（,10%,）,中性粒细胞减少性发热预防性,应用,G-CSF,c,e,化疗治疗目的,治愈,/,辅助,f,延长生存,/,生活质量,控制症状,/,生活质量,G-CSFs,（,1,级）,g,G-CSFs,（,1,级）,i,G-CSFs,i,考虑使用,G-CSF,考虑使用,G-CSF,i,考虑使用,G-CSF,k,不使用,G-CSF,j,不使用,G-CSF,不使用,G-CSF,CSFs=,生长因子,疾病,化疗方案,d,高剂量治疗,剂量密集治疗,标准剂量治疗,患者危险因素,d,治疗目的,（治愈性或姑息性）,FN,发生的危险度为,20%,以上为高危，,10%20%,为中危，,20%,）的疾病及化疗方案,膀胱癌肉瘤中性粒细胞减少性发热高度风险（20%）的疾病及化,25,MGF-A,隐性原发性腺癌,吉西他滨、多西紫杉醇,34,乳腺癌,多西紫杉醇 每,21,天一次,35,表阿霉素（辅助性）,36,表阿霉素,+,序贯环磷酰胺,+,甲氨喋呤,+5-,氟尿嘧啶（辅助性）,36,CMF,经典（环磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶）（辅助性）,36,AC,（阿霉素、环磷酰胺）,+,序贯多西紫杉醇（辅助性）（仅,taxane,部分,）,37,AC+,序贯多西紫杉醇,+,曲妥珠单抗（辅助性的）,38,FEC,（氟尿嘧啶、表阿霉素、环磷酰胺）,+,序贯多,西紫杉醇,39,紫杉,醇每,21,天一次（转移性或复发性）,40,长春花碱（转移性的或复发性的）,41,宫颈癌,顺铂,+,托泊替康（复发或转移性的）,42,托泊替康（复发或转移性的）,43,伊立替康（复发或转移性的）,44,结肠癌,FOLFOX,（氟尿嘧啶、四氢叶酸、奥沙利,铂,）,45,食管癌,伊立替康,/,顺铂,46,表阿霉素,/,顺铂,/5-,氟尿嘧啶,47,表阿霉素,/,顺铂,/,