,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,多器官功能障碍综合症,多器官功能障碍综合症,第1页,重 点,一、,多器官功效障碍综合症定义,二、急性肾衰竭定义、临床表现、治疗,三、急性呼吸窘迫综合症定义、临床表现,多器官功能障碍综合症,第2页,一、定义,多器官功效障碍综合症,（,MODS,）：,是指急性疾病过程中,同时或序贯,继发,两个或更多,主要器官功效障碍或衰竭。如创伤引发循环衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭等,。,多器官功能障碍综合症,第3页,历史回顾,：,第一次世界大战：循环功效衰竭（,血库建立、休克研究,）,30,年代：急性肾功效衰竭（,血液净化技术,）,越南战争：急性呼吸窘迫综合症（,机械通气、血气分析技术）,1973,年：,Tilney,提出系统或器官功效衰竭概念，,当初定义为疾病过程中序惯地并发一个以上系统或器官功效衰竭,（,multiple system organ failure MSOF,）。,现今：伴随临床和基础研究进展，认为,MSOF,属于全身病理连锁反应，受累器官处于改变中，病变有轻有重，故该称为,MODS,。,多器官功能障碍综合症,第4页,MODS,诊疗指标,受累器官 临床表现和检验 病症,心血管 心动过速、心率失常 急性心力衰竭,外周循环 尿少、血压降低 休克,肺 呼吸加紧、血氧降低 急性呼吸衰竭,肾 尿少、BUN、Cr升高 急性肾功效衰竭,肝 肝功异常，胆红素生高 性肝衰竭,肠 呕血、便血，胃镜检验 激性溃疡,中枢神经 意识障碍,凝血系统 血小板降低，凝血酶原间延长 DIC,多器官功能障碍综合症,第5页,预防和治疗,(,胸部外伤）,应有整体观点，尽可能全方面、及时、准确诊疗和治疗,首先是抢救病人生命（,ICU,监护）,重点监测病人生命体征,防治感染是预防,MODS,极为主要办法。,尽可能改进全身情况,及早治疗任何一个首先发,生,器官衰竭，阻断病理链锁反应，以免形成,MODS,。,多器官功能障碍综合症,第6页,急性肾衰竭,（,acute renal failure ARF,）,多器官功能障碍综合症,第7页,定义,：因为各种原因使两肾排泄功效在短时间内快速减退，肾小球滤过功效（肌酐去除率）下降超出,50%,，血尿素氮及血肌酐快速生高，从而引发水、电解质及酸硷平衡失调及全身症状，这一系列病理生理改变称之。,突出表现：尿量显著降低（成人,24,小时,400ml,为少尿，,100ml,为无尿）,但尿量不是判断肾衰唯一指标（如非少尿型,ARF,：,无少尿或无尿，每日尿量超出,800ml,血肌酐呈进行性升高,）,多器官功能障碍综合症,第8页,病因,分类,：,1,、肾前性,2,、肾性,3,、,肾后性,多器官功能障碍综合症,第9页,肾前性,各种原因引发,肾血液灌注压力不足,，不能维持正常肾小球滤过率而引发少尿。,（早期属功效性如不及时处理，可发展成实质损害，造成肾性肾衰）。,（,1,）有效血容量降低：大出血、 呕吐、大剂量利尿,（,2,）心排血量降低：心衰,（,3,）各种原因引发血压下降：感染、败血症、过敏反应,等,多器官功能障碍综合症,第10页,肾性,：,各种原因引发,肾实质急性损害,，主要病变为肾缺血和中毒，主要表现形肾性式为急性肾小管变性坏死。,（,1,）肾小管坏死,a,肾缺血,b,中毒,c,肾小管阻塞,（,2,）肾小球病变,（,3,）肾间质病变,（,4,）肾血管病变：血管炎、肾性高血压、血栓等,多器官功能障碍综合症,第11页,肾后性,由肾以下尿路梗阻所致肾功效急剧下降，梗阻时间过久亦引发肾实质急性损害，形成肾性肾衰。如：结石、腹腔盆腔肿瘤、前列腺增生等。,因为尿路梗阻可能并非完全，故尿量并不一定降低，所以肾后行性氮质血症能够有少尿、无尿、正常,。,多器官功能障碍综合症,第12页,发病机制：,机制错综复杂，当前仍未说明，以肾血流动力学改变和肾小管功效障碍为主要原因,多器官功能障碍综合症,第13页,肾小管损伤学说：,血容量降低,肾血流降低、肾小球滤过率降低、 肾缺血再灌注损伤,肾小管上皮细胞变性坏死（代谢性钙内流、胞浆内高浓度钙激活钙依赖性酶使细胞溶解）,（脱落粘膜、细胞蛋白）肾小管机械性阻塞,ARF,多器官功能障碍综合症,第14页,肾血流动力学学说：,肾素,-,血管担心素系统激活,血管活性物质（内皮素、一氧化氮、释放紊乱、血管担心素等）释放增加,肾血管收缩,肾血流降低、肾小球滤过率降低。,多器官功能障碍综合症,第15页,临床表现,：,少尿型,ARF,临床病程分少尿期和多尿期 ，这与,ARF,在病理上有肾小管坏死和修复两个阶段相关,多器官功能障碍综合症,第16页,少尿期普通,7,14,天，最长,1,个月。,1,水电解质和酸碱平衡失调,（,1,）水中毒：,水积蓄,（,2,）高钾血症：,T,波高尖,（,3,）高镁血症：,T,波高宽,，,神经传导障碍,。,（,4,）高磷血症低钙血症,（,5,）低钠血症,（,6,）低氯血症,（,7,）代谢性酸中毒,2,代谢产物积聚,3,全身症状,多器官功能障碍综合症,第17页,多尿期：当,24,小时尿量,400ml,以上进入多尿期，普通历时,14,天。,注意：,1,多尿期尿量增加形式：突然增加（,1500ml,）,逐步增加（每日增加,200-500ml,）迟缓增加（逐步增加至,500-700ml,时，停滞不增）,2,开始一周肾小管功效未完全恢复，即使尿量显著增加，,但血尿素氮、血肌酐及血钾继续生高有恶化可能。,3,因为体质差，及宜发生感染，从而造成死亡。,4,伴随肾小管功效恢复，可能出现低钾、低钙、低纳等，,5,整个过程须数月方能恢复。,多器官功能障碍综合症,第18页,非少尿性急性肾衰竭：无少尿或无尿，每日尿量超出,800ml,血肌酐呈进行性升高,与少尿型相比：临床表现轻，进程迟缓，严重水、电解质和酸碱平衡紊乱少见，预后好,多器官功能障碍综合症,第19页,诊疗判别诊疗,1,详细问询病史及体格检验,2,尿量、尿液检验,：,准确记,24,小时尿量：导尿记尿量,尿液检验：颜色性状、尿比重测定,3,血液检验,：,血常规,，,肾功效,，,血生化,，,血气分析,4 B,超、逆行造影、,MRI,等影象学用于肾后性,ARF,诊疗；肾穿刺活检用于肾性,ARF,诊疗。,5,肾前性和肾性肾衰竭判别（表,6-2,）补液试验,多器官功能障碍综合症,第20页,表,6-2,肾前性,ARF,与肾性,ARF,判别,项目 肾前性,ARF,肾性,ARF,尿比重, 1.020 1.010,1.014,尿渗透量, 500 400,（当前,300,尿钠浓度（,mmol/L,）, 40,（,20,）,尿肌酐,/,血肌酐,40 20 10,钠排泄分数, 1,肾衰指数, 1,血细胞比积 升高 下降,自由水去除率（,ml/h,）, -20 1,，提醒肾性,ARF,。,原理：肾前性,ARF,，尿中水、钠重吸收多，而肌酐重吸收少；,肾性,ARF,相反,多器官功能障碍综合症,第22页,预防,：,1,主动病因治疗,2,依据中心静脉压决定补液量,，,解除肾血管收缩,。,多巴胺,2-4ug/kg.min,以扩张肾血管,3,主动纠正水电解质和酸碱平衡,4,对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病时，应用,5,碳酸氢钠,250ml,碱化尿液。,20%,甘露醇,100ml,于,5-10,分钟静滴,.,地塞米松,10mg,或氢化可松,200mg,静滴。,5,进行影响肾血流手术前，在扩充血容量，术中术后应用甘露醇，速尿，以保护肾功效。,多器官功能障碍综合症,第23页,治疗,：,少尿期治疗标准是维持内环境稳定,注意高血钾和水中毒。,1,限制水分和电解质；,严格统计,24,小时尿量,标准：量出而入，宁少勿多,依据“显性失水,+,非显性失水,-,内生水公式为补液依据。,依据血生化，禁止补钾，普通不补钠，注意补钙。,天天体重,.,降低,0.5kg,为佳。,2,营养 ：低蛋白、高能量、高维生素,多器官功能障碍综合症,第24页,3,预防和治疗高血钾,当血钾,5.5mmol/ L,：,10%,葡萄糖酸钙,20 ml,静推或静滴,5%,碳酸氢纳,100ml,或,25%,葡萄糖,200ml+,胰岛素,6,U,静滴。,当血钾,6.5mmol/L,，血液透析，口服钙型离子交换树脂或将树脂悬于,25%,山梨醇保留灌肠,4,纠正酸中毒。,用,5%,碳酸氢纳,100ml-200 ml,5,严格控制感染。,6,血液净化。,适应症：血肌酐超出,442umol/L,，血钾超出,6.5mmol/L,，严重代谢性酸中毒，尿毒症症状加重，出现水中毒症状和体征,多器官功能障碍综合症,第25页,多器官功能障碍综合症,第26页,多尿期治疗标准 ：,保持水电解质平衡，促进营养，增加蛋白质补充，增加体质，预防治疗感染，注意合并症发生,天天依据电解质测定结果决定，尿量,1500ml,时开始补钾,多器官功能障碍综合症,第27页,急性呼吸窘迫综合症,（,acute respiratory distress syndrome,ARDS,）,多器官功能障碍综合症,第28页,定义：各种疾病和损伤累及呼吸系统而造成急性低氧血症，其病理特点为肺血管内皮和肺泡损害、肺间质水肿及其继发病变，临床表现：呼吸紧迫或困难，并有缺氧症状。,多器官功能障碍综合症,第29页,发病基础：, 损伤：肺内损伤、肺外损伤和手术。, 感染：肺部感染、肺外感染, 肺外器官系统病变, 休克和弥温性血管内凝血,DIC,其它，如颅内压增高，癫痫，输血、,输液过多。,多器官功能障碍综合症,第30页,病理生理：,肺泡或（和）肺血管内皮受损补体、激肽、肿瘤坏死因子等介质和因子释放增加血管通透性增高，血液成份渗漏，肺间质水肿，并有白细胞浸润和红细胞漏出，中性粒细胞和单粒巨噬细胞可释出各种酶和氧自由基，加重组织细胞损害肺泡发生水肿，,型细胞被,型细胞代替；肺泡表面活性物质降低肺不张后期肺实质纤维化，血管闭塞，心肌受损。,多器官功能障碍综合症,第31页,临床表现：,早期患者呼吸加紧，有窘迫感，但未出现显著呼吸困难和紫绀。双肺听诊无罗音，,X,线胸片普通无显著异常，普通吸氧法不能缓解。,进展期患者呼吸困难和紫绀显著，意识障碍。呼吸道分泌物多，肺部有啰音。,X,线胸片见广泛性点片状阴影。此期须行气管插管机械通气支持，才能缓解气缺氧症状。,末期患者呈深昏迷状态，心律失常，心率变慢，停顿。,多器官功能障碍综合症,第32页,诊疗,：,病人假如有损伤、感染等病史，发觉呼吸率超出,30,次,/,分，呼吸窘迫或烦躁不安，应进行病理学检验、,X,线、心电图、血气分析等。,多器官功能障碍综合症,第33页,治疗,（,1,）呼吸支持治疗,（,2,）维护循环：,（,3,）治疗感染：脓毒症是,ARDS,常见病因。,（,4,）对,ARDS,病变药品治疗：短期应用激素类药品，小分子右旋糖苷改进微循环，川芎嗪减轻肺水肿。,（,5,）其它，兼顾,MODS,肾肝功效障碍治疗,多器官功能障碍综合症,第34页,应激性溃疡,多器官功能障碍综合症,第35页,应激性溃疡（,stress ulcer,）是继发于创伤（包含手术）、烧伤、休克等一个病变，以胃为主消化道粘膜发生急性炎症、糜烂和溃疡，严重时可发生大出血或穿孔。,1.,发病基础,中重度烧伤；脑伤、颅内手术或脑病变；其它重度创伤或大手术，尤其伤及腹部者；重度休克复苏后或较重脓毒症。,多器官功能障碍综合症,第36页,2.,临床表现,显著症状是呕血和排出柏油样大便，大出血时可致休克，重复出血可致贫血。胃十二指肠穿孔时有腹膜炎表现。,3,治疗,可采取胃肠减压，,H,2,受体阻滞剂，胃粘膜保护剂，停用糖皮质激素类药品。,溃疡大出血时，先用非手术疗法，,溃疡穿孔者,:,行次全胃切除或加十二指肠穿孔缝合，充分引流腹腔。,多器官功能障碍综合症,第37页,