单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,食道癌术后早期肠内营养,复旦大学附属中山医院胸外科,谭黎杰,食道癌术后早期肠内营养复旦大学附属中山医院胸外科,1,内容提要,食管癌围手术期,En,的必要性,食管癌围手术期肠内营养方案,食管癌术中置营养管,内容提要食管癌围手术期En的必要性,2,内容提要,食管癌围手术期,EN,的必要性,食管癌围手术期肠内营养方案,食管癌术中置营养管,内容提要食管癌围手术期EN的必要性,3,食管癌围手术期肠内营养的必须性,术前营养不良,手术创伤,术后禁食,并发症,食管癌围手术期肠内营养的必须性术前营养不良,4,2024/11/19,5,561,例,MIE,病人术前资料,MIE,N=516,食管癌,515,年龄（中位数）,n=56,（,32-83,）,性别（,M/F,）,421/95,BMI,kg/m2,（中位数）,25,（,18-32,）,BMI 10%,n(%),65(12.6%),白蛋白,mg/dL,（中位数）,33,血红蛋白,mg/dL,（中位数）,13.3,吸烟史,n(%),337(65.3%),合并症,冠心病,n(%),32(6.2%),糖尿病,s,n(%),60,（,11.6%,）,COPD/,肺气肿,n(%),51,（,10%,）,其它,28(5.4%),合并其它肿瘤、风湿病、甲亢等,术前新辅助治疗,n(%),21(4.1%),CT18+CRT3,ASA,级,n(%),12(2.3%),术前分期,(0/I/II/III/IV),18/78/282/135/2,肿瘤部位,(U/M/L),n,70/362/83,2023/10/105561例MIE病人术前资料MIEN=5,5,2024/11/19,6,561,例,MIE,病人术前资料,MIE,N=516,食管癌,515,年龄（中位数）,n=56,（,32-83,）,性别（,M/F,）,421/95,BMI,kg/m2,（中位数）,25,（,18-32,）,BMI 10%,n(%),65(12.6%),白蛋白,mg/dL,（中位数）,33,血红蛋白,mg/dL,（中位数）,13.3,吸烟史,n(%),337(65.3%),合并症,冠心病,n(%),32(6.2%),糖尿病,s,n(%),60,（,11.6%,）,COPD/,肺气肿,n(%),51,（,10%,）,其它,28(5.4%),合并其它肿瘤、风湿病、甲亢等,术前新辅助治疗,n(%),21(4.1%),CT18+CRT3,ASA,级,n(%),12(2.3%),术前分期,(0/I/II/III/IV),18/78/282/135/2,肿瘤部位,(U/M/L),n,70/362/83,2023/10/106561例MIE病人术前资料MIEN=5,6,2024/11/19,7,516,例,MIE,病人术后,M&M,围期手术期死亡，,n(%),4(0.7%),术后,30,天死亡,2,ARDS 1(POD 29),，胸胃,-,左主支气管瘘,1(POD 16),住院死亡,2,胸胃瘘、感染大出血,1(POD 62),胸胃瘘、感染败血症、,MOSF 1(POD 51),术后再入,ICU ,n(%),26(5.1%),PA 2,例，其中,1,例应用,ECMO,并急诊介入溶栓后获救（无死亡）,/ALI/ARDS 7,例（死亡,1,例）,/,心脏并发症,4,例（无死亡）,/,消化道并发症,7,例（死亡,3,例）,/,其它,6,例（无死亡），其中甲亢危象,1,例,其它主要并发症（,STS,major,）,再次进胸手术,n(%),4(0.8%),止血,1,、乳糜胸胸导管结扎,2,、胸胃气管瘘,1,术中脾切除,n(%),1(0.2%),术中输血,n(%),9(1.8%),次要并发症（,STS,，,minor,）,颈部吻合口瘘,n(%),62(12.1%),全部在局部换药后愈合、未发生吻合口相关死亡,残胃瘘,n(%),7(1.4%),胸腔引流后治愈,胃排空障碍,n(%),4(0.8%),肠内营养支持（本组仅,4,例患者行幽门成形术）,胸腔积液再次置管,n(%),12(2.3%),感染（肺,/,切口,/,其它,),n(%),17/11/4(6.2%),2023/10/107516例MIE病人术后M&M围期手术期,7,食管癌患者,术后禁食时间相对较长,禁食时间为5-7天；,流质2-3天；10天以后半流质；3周后普食。,特殊情况下可达一月：吻合口瘘,甚至终生：消化道无法重建,食管癌患者术后禁食时间相对较长禁食时间为5-7天；,8,术后可能出现的并发症，需要肠内营养,1、吻合口瘘,2、老年性厌食症,3、吻合口狭窄,4、任何原因的喉返神经损伤,导致：禁食时间长、机体消耗大,术后可能出现的并发症，需要肠内营养,9,内容提要,食管癌围手术期需要,EN,的理由,食管癌围手术期肠内营养方案,食管癌术中置营养管,内容提要食管癌围手术期需要EN的理由,10,食管癌围手术期营养支持策略,(,体重丢失,10%),营养状况不良的患者（体重丢失,10%,）,新辅助化疗期间，,PEG/PRG,置管后,EN,至少,8,周，直至术前,1,周（,PRG,：经皮,X,线下胃早口术）,术前,1,周和术后,1,周，管饲,EN,制剂,术后数月，根据患者状况决定是否管饲,手术,术前,1,周,管饲,新辅助化疗期间,管饲,空肠置管,新辅助化疗前置,PEG/PRG,术后,1,周,管饲,术后数月,管饲,（,根据患者状况）,至少,8,周,Surgery in Esophageal and Gastric Cancer Patients:What is the Role for Nutrition Support in your Daily Practice?Ann Surg Oncol.2012 Feb 10,食管癌围手术期营养支持策略(体重丢失10%)营养状况不良,11,食管癌围手术期营养支持策略,(,体重丢失,10%),营养状况较好的患者（体重丢失,10%,）,新辅助化疗期间，口服营养补充（如能全素）至少,8,周，直至术前,1,周,术前,1,周，口服营养补充（如能全素）,手术,术前,1,周,口服补充,新辅助化疗期间,口服营养补充,至少,8,周,术后,1,周,管饲,营养,Surgery in Esophageal and Gastric Cancer Patients:What is the Role for Nutrition Support in your Daily Practice?Ann Surg Oncol.2012 Feb 10,食管癌围手术期营养支持策略(体重丢失10%)营养状况较好的,12,包含,91,例围手术期接受新辅助化疗的食管癌患者的,RCT,EN(n,=,47),VS,PN(n,=,44),观察终点：化疗相关毒副作用,Miyata,etal.Randomized study of clinical effect of enteral nutrition support during neoadjuvant chemotherapy on chemotherapy-related toxicity in patients with esophageal cancer.Clin Nutr.2011 Dec 12.Epub ahead of print,EN,是否有助于食管癌新辅助化疗患者？,包含91例围手术期接受新辅助化疗的食管癌患者的RCTMiya,13,Randomized study of clinical effect of enteral nutrition support during neoadjuvant chemotherapy on chemotherapy-related toxicity in patients with esophageal cancer.Clin Nutr.2011 Dec 12.Epub ahead of print,EN,可显著降低新辅助化疗患者的白细胞减少等化疗毒副作用,Randomized study of clinical e,14,传统观念：肠鸣音恢复、胃肠道功能基本正常,早期肠内营养（,EEN,）：术,后,24-48,小时，无需等待肠鸣音恢复,术后,EN,开始的时机,传统观念：肠鸣音恢复、胃肠道功能基本正常术后EN开始的时机,15,术后,24,小时内,早期喂养,和传统时间喂养相比,明显减少并发症的发生,率,且对术后转归没有不,良影响,(,如死亡率、吻合口,瘘,、小肠功能恢复或住院天数,）,术后24小时内早期喂养和传统时间喂养相比,16,国内食道癌术后肠内营养文献报道,肠内营养对食管癌、贲门癌术后并发症的治疗,2001,天津医科大学肿瘤医院,肠内营养支持在食管癌切除术后胃出口梗阻治疗中的地位,2002,安阳肿瘤医院,食管癌患者术后早期肠内营养的临床研究,2003,苏州大学附属第二医院,术后早期肠内营养对食管癌患者肠黏膜屏障功能的影响,2004,华西医院,食管癌术后早期全肠内营养支持的实施及并发症防治,2006,四川省肿瘤医院,食管癌患者术后早期肠内营养的临床研究,2006,青岛医学院附属医院,贲门或食管癌病人术后早期序贯肠内营养支持的应用,2007,瑞金医院,国内食道癌术后肠内营养文献报道肠内营养对食管癌、贲门癌术后并,17,肠内营养制剂的选择,病程第,1,周,短肽型,预消化配方,整蛋白,病程第,2,周,短肽,+,纤维,病程第,3-4,周,整蛋白,+,纤维,大多数患者,少数患者：,显著营养不良；,发生手术并发症,少数患者：,手术并发症；,放化疗期间,肠内营养制剂的选择病程第1周短肽型整蛋白病程第2周短肽+纤维,18,短肽提高氮平衡速度更快,短肽,游离,氨基酸,整蛋白,不同肠内营养制剂对氮平衡的改善速度,(g/day),短肽对氮平衡的改善速度,是游离氨基酸制剂的,9,倍,是整蛋白的,1.6,倍,氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态，人和动物食物中的含氮物质绝大部分是蛋白质，非蛋白质的含氮物质含量很少。,Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237.,短肽提高氮平衡速度更快短肽游离整蛋白不同肠内营养制剂对氮平衡,19,20,短肽更快提高患者的血浆蛋白水平,Meredith JW,et al.The Journal of Trauma.1990;30(7):825,18,例创伤患者经鼻肠管随机给予整蛋白（,n=9,）或短肽配方肠内营养，分别检测基线和治疗,1,周后血浆蛋白水平,P,=0.30,P,=0.02,P,=0.007,20短肽更快提高患者的血浆蛋白水平18例创伤患者经鼻肠管随机,内容提要,食管癌围手术期需要,EN,的理由,食管癌围手术期肠内营养方案,食管癌术中置营养管,内容提要食管癌围手术期需要EN的理由,21,EN,管饲途径分类,无创置管技术（鼻胃,/,肠管）,鼻胃管：单腔、多腔,鼻十二指肠管：螺旋管，重力管,鼻空肠管：单腔、多腔,有创置管技术,1.,微创（内镜下）消化道造口技术,(PEG/PEJ),胃造口（含经胃造口空肠置管）,十二指肠造口,空肠造口,2.手术造口技术,胃造口,空肠造口,腹腔镜下空肠造口,EN管饲途径分类无创置管技术（鼻胃/肠管）有创置管技术,22,EN,管种类,-,复尔凯螺旋型鼻肠管,复尔凯鼻肠管,EN管种类-复尔凯螺旋型鼻肠管复尔凯鼻肠管,23,复尔凯螺旋型鼻肠管,管壁有刻度，含不透,X,线材料,聚氨酯材料，理想的内径,/,外径比：,螺旋头：锚定效果,聚氨,酯,硅胶-,kautschuk,PVC,聚氨酯管道,：,在相同的外径条件下最大的内径,复尔凯螺旋型鼻肠管管壁有刻度，含不透X线材料聚氨酯硅胶-k,24,EN,管种类,-PEG,EN管种类-PEG,25,EN,管种类,复尔凯空肠造口管,两种套管针,A,：皮肤穿刺,(,第一针