*,*,单击此处编辑母版标题样式,精选课件,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,精选课件,*,幽门螺旋杆菌感染诊断和治疗,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,全科医学科,1,精选课件,幽门螺旋杆菌感染诊断和治疗,中国HP感染率：40%-90%，平均59%,世界范围内的HP感染的发生率,2,精选课件,中国HP感染率：40%-90%，平均59%世界范围内的HP感,HP感染与消化系统疾病密切相关,所有的HP感染者均会发展成胃炎胃窦为主的胃炎或全胃炎,15%-20%的HP感染者发展成消化性溃疡,HP感染者发生胃癌和低度恶性黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍,世界胃肠病学组织（WGO-OMGE）临床指南发展中国,家幽门螺旋杆菌感染.胃肠病学，2007；12（1）：40-52,3,精选课件,HP感染与消化系统疾病密切相关所有的HP感染者均会发展成胃炎,HP感染和胃癌,HP感染,慢性胃炎,萎缩型胃炎,肠上皮化生,不典型增生,胃癌,4,精选课件,HP感染和胃癌HP感染慢性胃炎萎缩型胃炎肠上皮化生不典型增生,HP感染与其他疾病,不明原因缺铁性贫血（IDA）,特发性血小板减少性紫癜（ITP）,自身免疫性胃炎（AIG）,维生素B12缺乏,与心脑血管疾病、糖尿病及肺癌等疾病的关系,5,精选课件,HP感染与其他疾病不明原因缺铁性贫血（IDA）5精选课件,我国对HP诊疗的共识经历了四次修订,1999年海南会议提出了我国对Hp若干问题的共识意见海南共识,2003年安徽桐城会议提出第二次全国Hp感染处理共识意见桐城共识,2007年庐山会议提出第三届全国Hp感染处理共识意见（简称庐山共识）,2012年江西井冈山会议提出第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告,6,精选课件,我国对HP诊疗的共识经历了四次修订1999年海南会议提出了,2003年桐城会议提出的HP根除指征,7,精选课件,2003年桐城会议提出的HP根除指征7精选课件,2007年庐山会议提出的HP根除指征,8,精选课件,2007年庐山会议提出的HP根除指征8精选课件,2012年江西井冈山会议提出的HP根除指征,9,精选课件,2012年江西井冈山会议提出的HP根除指征9精选课件,几次共识重要的区别点,将GERD排除在根治Hp的指征外,GERD：根除Hp不是治疗GERD，因此将GERD列入根除Hp指征不符合逻辑,部分研究认为根除Hp有可能增加GERD和食管腺癌的发生危险性,对于需要长期接受PPI治疗的GERD患者，应接受根除Hp治疗（,Hp阳性的GERD患者长期服用PPI可增加胃体萎缩发生的危险性，进而增加胃癌的发生危险,）,10,精选课件,几次共识重要的区别点将GERD排除在根治Hp的指征外10精选,几次共识重要的区别点,将特发性血小板减少性紫癜、不明原因的缺铁性贫血添加至Hp感染根除的指征,大量临床实践表明根除Hp可治愈部分ITP、IDA患者,ITP、IDA：这2项已作为Masstricht-3的根除指征,11,精选课件,几次共识重要的区别点将特发性血小板减少性紫癜、不明原因的缺铁,Hp感染可能引起ITP的原因,HP感染产生空包毒素（,VacA,），VacA通过其介导的免疫反应，破坏机体免疫的自稳状态，诱导ITP的发生。,细胞毒素相关基因A（,CagA,）阳性HP菌株感染者血清中具有高度的抗CagA抗体存在。而,CagA,是一种亲水性的细菌表面蛋白，具有高度抗原性，故推测可能通过免疫途径引发ITP发病。,12,精选课件,Hp感染可能引起ITP的原因HP感染产生空包毒素（VacA）,Hp感染可能引起IDA的机制,继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失,继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低,由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗,根除Hp可逆转无症状胃炎病人的IDA，并提高口服铁吸收,13,精选课件,Hp感染可能引起IDA的机制继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液,无法解释的IDA和ITP病人，建议行Hp感染的检查和治疗,Hp感染在其他肠外疾病暂无明确证实的证据,14,精选课件,无法解释的IDA和ITP病人，建议行Hp感染的检查和治疗14,Hp感染的诊断,1.侵袭性方法,侵入性检测方法：依赖于胃镜活检,-快速尿素酶试验（RUT）,-胃黏膜直接涂片染色镜检,-胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银,染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、,免疫组化染色）,-细菌培养,-基因检测方法（如PCR、寡核苷酸探针杂交等）,-免疫检测尿素酶（IRUT）,15,精选课件,Hp感染的诊断1.侵袭性方法15精选课件,Hp感染的诊断,2.非侵入性方法,非侵入性检测方法：不依赖内镜检查,-,13,C,或,14,C,尿素呼气试验（UBT）,-,15,N尿氨排泄试验,-粪便Hp抗原检测,-血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检,测,-基因芯片和蛋白芯片检测,16,精选课件,Hp感染的诊断2.非侵入性方法16精选课件,常用Hp检测方法的敏感性及特异性,17,精选课件,常用Hp检测方法的敏感性及特异性17精选课件,Hp感染的检测,治疗前,治疗后,基于活检标本检测,尿素呼气试验,快速尿素酶试验,病理切片染色,Hp培养,尿素呼气试验,粪便抗原试验,三项之一阳性：,感染,粪便抗原试验,快速尿素酶试验,三项之一阴性：,根除,18,精选课件,Hp感染的检测治疗前治疗后基于活检标本检测尿素呼气试验快速尿,实施中需注意的问题,证实是否根除，应在治疗结束至少4周后进行，检测前停用抗生素、铋剂和某些有抗菌作用的中药至少4周，停用抑酸剂2周,应用的检测试剂和方法需经过验证，检测结果的准确性受操作人员和操作方法影响,血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中Hp抗体检测适用于儿童Hp感染的流行病学调查,19,精选课件,实施中需注意的问题19精选课件,实施中需注意的问题,血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤,残胃者用快速尿素酶试验，组织切片方法或粪便抗原试验检测,胃黏膜有活动性炎症高度提示Hp感染；活动性消化性溃疡者排除服用NSAID/阿司匹林后，Hp感染可能性95%。在此情况下，如检测阴性，应高度怀疑假阴性,20,精选课件,实施中需注意的问题20精选课件,根除治疗推荐要点,四联疗法：,铋剂+PPI+,2种抗生素,优化后，推,荐4种方案,方案不分,一线、二线,疗程：,10天或14天,21,精选课件,根除治疗推荐要点四联疗法：优化后，推方案不分疗程：21精选课,推荐的根除Hp方案,铋剂+PPI,阿莫西林,克拉霉素,阿莫西林,左氧氟沙星,阿莫西林,呋喃唑酮,四环素,甲硝唑,四环素,呋喃唑酮,替换,22,精选课件,推荐的根除Hp方案铋剂+PPI阿莫西林克拉霉素阿莫西林左氧氟,推荐的四联方案抗菌药物剂量和用法,23,精选课件,推荐的四联方案抗菌药物剂量和用法23精选课件,实施中需注意的问题,1.强调个体化治疗：,适应症、既往抗生素应用史、药物过敏或不良反应史、,吸烟、伴随疾病、年龄,2、治疗前停服PPI不少于2周，停服抗生素、铋剂不少于4周；如是补救治疗，建议间隔2-3个月。,3.告知根除方案潜在不良反应和服药依从的重要性,4.选用作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑等，可提高根除率,24,精选课件,实施中需注意的问题1.强调个体化治疗：24精选课件,根除治疗推荐要点,四联疗法：,铋剂+PPI+,2种抗生素,优化后，推,荐4种方案,方案不分,一线、二线,疗程：,10天或14天,二次治疗失败后，“踩刹车”,25,精选课件,根除治疗推荐要点四联疗法：优化后，推方案不分疗程：二次治疗失,Hp根治失败原因,1.Hp菌株因素,对抗生素耐药,a.,甲硝唑50-100%（平均75.6%）,，上海和湖北两地，Hp对甲硝锉的耐药率达100%，山东约50%，提示Hp耐药情况存在地区差异,b.,克拉霉素0-40%（平均27.6%）,c.阿莫西林0-2.7%,26,精选课件,Hp根治失败原因1.Hp菌株因素26精选课件,Hp根治失败原因,Hp定值部位与密度,a.定植于细胞内及胃底部、胃窦胃体交界处的Hp不易被根除,b.当胃内定值的细菌量多时，巨大的细菌负荷会产生接种物效应，形成一层具有保护作用的生物被膜，隔断细菌与抗生素的接触，导致治疗失败,不同Hp菌株的混合感染,同一患者可能感染一株/种以上的Hp菌株，不同的Hp菌株，其对抗生素的耐药性可能不同,27,精选课件,Hp根治失败原因 Hp定值部位与密度27精选课件,Hp根治失败原因,2.宿主因素,宿主依从性差，未规范服药,宿主可能存在Hp的口腔内感染,家庭内成员存在密集感染，或者密切接触者存在,Hp感染，患者根治后复发,肝脏微粒体细胞色素P450（CYP）2C19基因的多,态性，导致不同患者对PPI制剂的敏感性不同,28,精选课件,Hp根治失败原因2.宿主因素28精选课件,Hp根治失败原因,3.医源性因素,药物的选择不当,剂量不足,29,精选课件,Hp根治失败原因3.医源性因素29精选课件,Hp根治失败后的策略,1.延长治疗疗程,现有国内外多项研究证实延长疗程增加Hp根治率，10-14天的疗程Hp根除率明显高于传统的7天疗程，但无任何证据证实超过2周的疗程可以进一步提高Hp的根除率，相反有数据证实进一步延长疗程只会增加药物的不良反应。,2.增加药物剂量,主要是指增加PPI制剂的用量，多项荟萃分析证实增加PPI剂量可提高Hp根除率。PPI制剂用量增加至标准剂量的2倍；疗效可靠且安全。疗效的提高与PPI制剂升高胃内PH值，增加部分抗生素的疗效有关。,30,精选课件,Hp根治失败后的策略1.延长治疗疗程30精选课件,Hp根治失败后的策略,3.使用高效PPI制剂,PPI种类的不同及参与PPI代谢的细胞色素氧化酶P450（CYP）2C19基因多态性所致的PPI代谢速率的不同，个体间胃内pH值会有较大差异。选用受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可在一定程度上提高杀菌的疗效。（,埃索美拉唑雷贝拉唑兰索拉唑奥美拉唑,）,4.选用耐药性低的抗生素作为根治方案用药,阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药性较低，应作为首选药物，喹诺酮类药物也可选择，部分地区耐药性较高。首次根治失败后不宜选用同种药物，尤其是甲硝唑、克拉霉素等药物。,31,精选课件,Hp根治失败后的策略3.使用高效PPI制剂31精选课件,Hp根治失败后的策略,5.Hp根治失败后可考虑行药敏试验，根据药敏结果选用抗生素。,6.对连续治疗失败者，建议间隔3-6个月之后再进行Hp根除治疗。,7.开发抗Hp新药，努力研制Hp疫苗。,32,精选课件,Hp根治失败后的策略5.Hp根治失败后可考虑行药敏试验，根据,行为方式评估,评估的重点领域：体力活动、膳食、精神压力,主要目的：识别不健康的行为方式，提出改善建议,注：,1.体力活动包括休闲活动、体育运动、日常生活活动、职业活动。共同点：消耗能量！,2.评估现在，不预测未来,谢谢,!,33,精选课件,行为方式评估评估的重点领域：体力活动、膳食、精神压力谢谢!3,Hp感染诊断标准,细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体的粪便Hp抗原检测中任一项阳性者,Hp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗原检测）、基因检测任二项阳性者,34,精选课件,Hp感染诊断标准细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用,Hp感染根除的诊断标准,推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行：,-,13,C或,14,C尿素呼气试验阴性者,-单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者,-基于胃窦和胃体两部分取材的快速尿素酶试验阴性者,35,精选课件,Hp感染根除的诊断标准推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,